維持性血液透析10年或以上患者死亡危險(xiǎn)因素的多中心研究

陳小玲，禤曉燕*，楊?lèi)?ài)成，葉永青 （暨南大學(xué)附屬江門(mén)中醫(yī)院 . 腎病科；. 兒科，廣東江門(mén) 59000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，血液透析技術(shù)的普及和醫(yī)療保障制度的支持，血液透析治療逐漸成為廣大慢性腎臟病(CKD5)以及其他需要維持透析的患者維持生命的主要方法。患者對(duì)生存質(zhì)量的要求也逐步提高，希望能夠回歸社會(huì)，維持工作，延長(zhǎng)壽命；現(xiàn)今能維持血液透析10 a或以上的患者也越來(lái)越多。如何讓更多的患者擁有更長(zhǎng)的透析齡是一個(gè)重要課題。本文通過(guò)回顧性分析維持性血液透析10 a或以上患者的存活和治療情況，以了解其臨床特點(diǎn)及影響死亡的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18周歲以上；(2)維持性血液透析10 a或以上患者；(3)資料記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)去向不明的、無(wú)法確定是否死亡的患者；(2)拒絕定期監(jiān)測(cè)病情導(dǎo)致無(wú)檢驗(yàn)結(jié)果者；(3)曾有中斷血液透析情況，導(dǎo)致實(shí)際血液透析時(shí)間不足10 a的患者。查詢2008年至今暨南大學(xué)附屬江門(mén)中醫(yī)院、江門(mén)新會(huì)人民醫(yī)院、江門(mén)新會(huì)中醫(yī)院、恩平中醫(yī)院4家醫(yī)院血液透析中心的資料，符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者43例，其中27例為仍在透患者，列為在透組；16例為已經(jīng)死亡患者，列為死亡組。

1.2 方法

1.2.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù) 記錄患者性別、年齡、開(kāi)始透析年齡、透析齡，血液透析相關(guān)項(xiàng)目(透析前后血壓、透析時(shí)血流量、透析后身體質(zhì)量、治療頻率)。其中年齡為在透組患者目前年齡或死亡組患者死亡時(shí)的年齡，開(kāi)始透析年齡為所有患者開(kāi)始進(jìn)行血液透析時(shí)的年齡，透析齡為所有患者進(jìn)行血液透析治療的總時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2 血液透析治療方法 頻率為每周2次、每周3次或2周5次，方式為血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)和血液灌流，時(shí)間為3～4 h，血流量為200～250 mL/min。

1.2.3 血液透析前血液檢驗(yàn)項(xiàng)目 血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、鈣(Calcium，Ca)、磷(Phosphorus，P)、鉀(Kalium，K)、白蛋白(Albumin，Alb)、肌酐(Creatinine，Cr)、 甲 狀 旁 腺 素 (Parathyroid Hormone，PTH)，計(jì)算得鈣磷乘積(Ca×P)。

1.2.4 心臟彩超 測(cè)量左心室大小、左心房大小、右心室大小、射血分?jǐn)?shù)(EF)值，其正常范圍分別為左心室<50 mm、左心房<30 mm、右心室<23 mm、室間隔<12 mm，EF<50%為左室收縮功能降低；E/A<1為左室舒張功能減退。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。以是否死亡為因變量，以兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目為協(xié)變量進(jìn)行Logistic分析，分析死亡相關(guān)因素。以透析齡為因變量，各項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，分析與透析齡相關(guān)的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及血透情況

43例中，男24例，女19例，年齡28～85歲。慢性腎炎29例，高血壓性腎病4例，多囊腎3例，糖尿病2例， IgA腎病、痛風(fēng)性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)心病、冠心病各1例。慢性腎炎患者最多，占67.44%，他們主要集中在在透組，27例中有21例原發(fā)病是該病，占77.78%。死亡組死亡原因心功能不全5例，腦出血或梗死2例，消化道出血2例，心律失常、呼吸衰竭各1例，不明原因5例。

在透組和死亡組血透各個(gè)項(xiàng)目中，兩組的年齡(目前年齡或死亡年齡)、開(kāi)始透析年齡、血流量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 血液生化檢驗(yàn)情況

兩組患者的血鉀、Pth水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 心臟彩超情況

兩組的右心室大小、EF值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4 Logistic回歸分析

以是否死亡為因變量，以兩組男女比例、開(kāi)始透析年齡、血流量、血鉀、PTH、右心室大小、EF值為協(xié)變量進(jìn)行Logistic分析死亡相關(guān)因素，結(jié)果提示死亡血鉀與EF值是死亡的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表4。以透析齡為因變量，各項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明沒(méi)有項(xiàng)目與透析齡具有線性相關(guān)性。

表1 兩組血液透析情況的比較

表2 兩組血液生化檢驗(yàn)情況的比較 (±s)

表2 兩組血液生化檢驗(yàn)情況的比較 (±s)

項(xiàng)目Hb/(g/L)Ca/(mmol/L)P/(mmol/L)鈣磷乘積/(g/L)K/(mmol/L)Alb/(g/L)Cr/(μmol/L)PTH/(ng/L)2 2在透組(n=27)113.40±29.37 2.43±0.23 2.79±1.01 83.25±26.48 5.44±0.68 40.14±10.24 1030.44±261.95 1030.55±759.98死亡組(n=16)117.23±20.10 2.37±0.20 2.32±1.57 64.09±47.81 4.83±0.54 38.26±5.78 897.27±245.50 546.89±510.34 2.257 0.029 t值 P值0.460 0.648 0.863 0.393 1.207 0.234 1.697 0.097 3.047 0.004 0.673 0.505 1.648 0.107

表3 心臟彩超情況 (±s)

表3 心臟彩超情況 (±s)

項(xiàng)目左心室/mm左心房/mm右心室/mm室間隔/mm EF/%在透組(n=27)51.26±9.52 35.09±7.06 19.24±3.67 12.22±1.95 56.22±11.20死亡組(n=16)54.41±5.89 39.34±4.85 23.88±8.22 12.81±2.19 48.01±9.95 t值-1.191-2.126-2.547-0.917 2.420 P值0.241 0.040 0.015 0.364 0.020

表4 死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

臨床工作中，筆者對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率很高。在本文中，有11例患者行甲狀旁腺次全切除術(shù)，其中在透組10例，死亡組1例。在32例未接受手術(shù)者中，有11例PTH水平>1 000 ng/L，占34.38%；21例>500 ng/L，占65.63%。鈣磷乘積均值>55 g2/ L2的36例，占83.72%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，本文研究對(duì)象的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率確實(shí)很高，而且是比較嚴(yán)重的。在卞維靜等[1]對(duì)38例血液透析治療10 a以上慢性腎衰竭患者進(jìn)行生存質(zhì)量分析，結(jié)果顯示鈣磷乘積平均值<55 g2/ L2的患者30例，占78.9%；甲狀旁腺激素< 500 ng/L的患者21例，占55.3%。以上結(jié)果與本文結(jié)果相差較大，對(duì)比兩個(gè)研究平均年齡、透析齡、原發(fā)病占比、營(yíng)養(yǎng)情況等類(lèi)似，主要差別在于前者的透析頻率為每周3次，兩周5次，而本研究除此之外還有每周2次；總共7例，占比為17.95%。是否為透析頻率引起以上結(jié)果差異目前無(wú)法明確。

本文兩組患者開(kāi)始透析年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在透組的患者較年輕。由于該組患者年紀(jì)較輕，一般合并病或基礎(chǔ)病較少，預(yù)后較好也是很容易理解的。錢(qián)文娟等[2]回顧了225例維持血液透析患者的情況，對(duì)生存時(shí)間進(jìn)行多因素相關(guān)分析時(shí)認(rèn)為，開(kāi)始透析年齡可以影響長(zhǎng)期生存時(shí)間。Plantinga等[3-4]的研究認(rèn)為：年齡是整個(gè)透析生涯的死亡率的一個(gè)強(qiáng)而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)也提出過(guò)年齡段較大的血透患者病死率較高的觀點(diǎn)[5]。所以開(kāi)始透析年齡也可以作為一個(gè)重要的評(píng)價(jià)預(yù)后的因素，對(duì)新進(jìn)入血液透析的老年患者應(yīng)該更謹(jǐn)慎地評(píng)價(jià)其預(yù)后。開(kāi)始透析年齡與透析齡的關(guān)系在本文的回歸分析中并沒(méi)有有效的結(jié)果，考慮可能與病例數(shù)太少有關(guān)，以后可以進(jìn)一步研究?jī)烧叩年P(guān)系。

心血管疾病是維持血液透析患者首要的死亡原因，是影響患者的生存率和致殘率的重要因素[6-7]。既往對(duì)維持性血液透析患者的心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能的研究已經(jīng)很多，主要以左心室結(jié)構(gòu)和功能為參考指標(biāo)，總體認(rèn)為左心室結(jié)構(gòu)改變?cè)酱螅珽F越低，預(yù)后越差。如彭斌等[8]探討了47例維持血液透析3 a以上的患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能的特點(diǎn)，是以左心室結(jié)構(gòu)和EF值為參考指標(biāo)。王廉一等[9]探討了43 例維持血液透析3 a以上的患者心臟功能和結(jié)構(gòu)損害的特點(diǎn)，是以左心室的收縮和舒張功能為參考指標(biāo)的。本文同時(shí)比較了左右心室結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)果顯示兩組患者的左心室、左心房及室間隔大小均較正常值增大，但各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在透組在心臟結(jié)構(gòu)方面損害并沒(méi)有小于死亡組。而右心室差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在透組小于死亡組，說(shuō)明在透組比死亡組心臟負(fù)荷較小。EF值方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在透組EF值較死亡組高；同時(shí)死亡因素的Logistic分析中也顯示EF值是該類(lèi)患者的死亡的危險(xiǎn)因素之一，EF值越高，死亡危險(xiǎn)越低。這與目前的主流認(rèn)識(shí)是一致的。

對(duì)死亡因素的Logistic回歸分析得知血鉀是死亡的危險(xiǎn)因素之一，血鉀越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。本文兩組的血鉀均值都在正常范圍內(nèi)，提示在患者可承受的血鉀范圍內(nèi)，血鉀越高，預(yù)后越好。這可能與兩個(gè)方面相關(guān)，一是血鉀較高者，其飲食量較大，營(yíng)養(yǎng)狀況較好，則預(yù)后較好；二是血鉀較高者，在透析中、透析后發(fā)生心血管事件的可能較低，尤其是在透析后低血鉀引起心律失常的發(fā)生率。Kovesdy等[10]對(duì)美國(guó)所有DaVita透析診所的81 013名維持性血液透析患者進(jìn)行了為期3 a(2001年7月至2004年6月)的隊(duì)列研究，結(jié)論認(rèn)為血清鉀在4.6～5.3 mEq/L與最大存活率相關(guān)，而鉀<4.0或≥5.6 mEq/L與增加死亡率相關(guān)。本文患者的血鉀均值與Kovesdy等的研究類(lèi)似，同時(shí)患者們透析齡較長(zhǎng)，也與他們的結(jié)論相符。本文兩組患者的血鉀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，究竟血鉀水平在哪一范圍有更高的存活率呢？劉洪梅等[11]對(duì)58例患者先后使用鉀離子濃度為2.0、2.5 mmol/L的透析液進(jìn)行3個(gè)月的治療，結(jié)果提示兩組血鉀都在正常范圍，血鉀低組透析后心律失常的發(fā)生率明顯高于另外一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心律失常的發(fā)生與透析后低血鉀相關(guān)。我國(guó)普遍使用的透析液鉀離子濃度是2.0 mmol/L，所以在可接受范圍內(nèi)，血鉀離子濃度較高者，透析后低血鉀及心律失常的發(fā)生率較低，猝死風(fēng)險(xiǎn)較低。

盡管本文是回顧性分析，4家透析中心的發(fā)展歷史較短，規(guī)模偏小，導(dǎo)致符合條件的病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)論的偏倚；同時(shí)由于缺失較多患者血液透析的尿素清除率，無(wú)法計(jì)算所有患者的尿素清除指數(shù)，不能進(jìn)行透析充分性對(duì)透析患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析。但本文能在一定程度上反映廣東省中等城市血透中心的情況，為進(jìn)一步提高我們的血透技術(shù)水平及管理水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間提供參考。