團體認知行為療法對化療期乳腺癌失眠患者睡眠質量和焦慮抑郁水平的影響

蘇婭麗 王丕琳 劉均娥 趙 越 楊申申

1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院乳腺外科，北京 100070；2.首都醫科大學護理學院，北京 100069

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，據報道約66%正在化療的乳腺癌患者存在失眠癥狀[2]，58%的患者認為乳腺癌導致或加重了睡眠問題[3]。失眠是最常見的睡眠障礙，可降低患者的生活質量[4]，加重焦慮、抑郁等負性情緒[5]。目前，認知行為療法被認為是非藥物治療失眠的金標準[6]。該療法安全有效，能使患者的睡眠結構恢復正常，對失眠產生正確的態度和認知，養成良好的睡眠習慣和行為[7]。團體心理治療因效率高、效果好、適應范圍廣等特點，被廣泛運用于癌癥患者心理治療[8]。本研究以團體認知行為療法為干預手段，擬探討其對化療期乳腺癌失眠患者的睡眠質量及焦慮抑郁水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2019 年2 月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院化療的乳腺癌患者62 例。納入標準：①年齡＞18 歲；②經病理診斷為乳腺癌，目前處于化療期；③符合第3 版《睡眠障礙國際分類》[9]中失眠的診斷；④認知正常，語言表達清楚，無聽力障礙；⑤同意參與本研究。排除標準：①乳腺癌轉移或復發；②有精神疾病史；③伴有嚴重心、腦、肺等器官損害。本研究經醫院醫學倫理委員會審批 （KY2015-023-010）。采用隨機數字表法患者分為干預組和對照組，每組各31 例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，主要包括心理護理、化療相關知識教育、活動指導、安全教育及飲食指導5 個方面。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上給予團體認知行為療法干預，每4～6 例為一組，在患者第1、2 和3 次化療前后進行干預，共6 次，1 h/次。每次干預包括認識睡眠、重構睡眠認知、建立睡眠反射、適度睡眠限制、身心放松、回顧和總結6 個單元。其中，第一單元為睡眠知識和衛生教育，讓患者充分了解失眠；第二單元糾正錯誤的睡眠認知和信念，建立正確的睡眠觀；第三單元協助建立睡眠反射；第四單元營造輕度睡眠剝奪，增加睡眠壓力以提高睡眠效率；第五單元促進和維持患者睡眠；第六單元回顧和鞏固所學知識。

1.3 評價指標

匹茲堡睡眠質量指數量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]：用于評定最近1 個月的睡眠質量，共7 個維度，每個維度0～3 分，總分為0～21 分，得分越高表示睡眠質量越差。該量表中文版的內部一致性系數為0.842、重測信度為0.809，中國常模以總分＞7 分為存在睡眠問題[11]。

醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[12]：包括14 個條目，其中7 條評定抑郁，7 條評定焦慮，兩個分量表的分值以0～7 分屬無癥狀；8～10 分為癥狀可疑；11～21 分為肯定存在癥狀。HADS、焦慮及抑郁分量表的內部一致性系數分別為0.879、0.806、0.806，重測信度分別為0.945、0.921、0.932[13]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人口學資料及疾病特征比較

兩組在年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入及疾病分期等方面比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組人口學資料及疾病特征比較[例（%）]

2.2 兩組干預前后睡眠指數水平比較

干預前，兩組PSQI 總分及各維度水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，對照組干預前、后PSQI 總分及各維度得分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），干預組干預后PSQI 總分、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙均低于干預前，且PSQI 總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后焦慮抑郁水平的比較

干預前，兩組HADS 總分及各維度得分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，干預組HADS 總分、焦慮、抑郁維度得分均顯著低于干預前和對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），而對照組干預前后得分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組干預前后睡眠指數水平比較（分，±s）

表2 兩組干預前后睡眠指數水平比較（分，±s）

注：t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。PSQI：匹茲堡睡眠質量指數量表

表3 兩組干預前后焦慮抑郁水平的比較（分，±s）

表3 兩組干預前后焦慮抑郁水平的比較（分，±s）

注：t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。HADS：醫院焦慮抑郁量表

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，迄今為止其最有效的治療方式是手術聯合化療[14]。乳腺癌手術不可避免會對乳房造成損傷，特別是乳腺的整體切除，對女性的心理有很大的影響，且化療時因生理上的不適以及心理上的難以適應使得患者常伴有焦慮、抑郁甚至恐慌等負性情緒[15]，同時，失眠可加重乳腺癌患者疲乏、焦慮、抑郁等癥狀，損害免疫功能，降低患者生活質量，進而影響患者的康復和健康。據統計，癌癥患者的失眠發生率為普通人口的3 倍[16]。本研究中，干預前兩組患者的PSQI 均分均＞7 分，根據劉賢臣等[11]的研究結果，提示多數化療期乳腺癌患者存在睡眠問題。

認知行為療法[17]通過糾正患者認知上的曲解，打破其負性的思維以及情感和行為之間的循環從而達到改善臨床癥狀的目的，是目前實證數據最多、應用最廣的心理治療方法之一。團體認知行為治療則是指以團體的形式完成認知行為治療。相對于個體的認知行為療法，患者在治療過程中不僅可以得到護理人員的指導、幫助以及心理治療，而且能夠在治療全過程中得到來自團體隊員的支持。團體干預方式，患者共同接受健康指導，通過患者團體之間的彼此交流和溝通，可以協同提高干預成效[18]。

從本研究結果看，經過為期6 周的團體認知療法干預后，干預組PSQI 總分低于對照組，且在睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率4 個維度均優于對照組。這提示認知行為療法可以明顯提高睡眠質量、縮短入睡時間、延長睡眠時間、提高睡眠效率[19]。在團體認知行為療法干預方案中，本研究通過對患者進行睡眠衛生教育及認知重構，完善患者對失眠的認知架構；改變患者對睡眠及失眠的不合理信念和態度，使其自覺地參與到對失眠病癥的治療及管理；通過對患者進行刺激控制，幫助患者建立有利于睡眠的條件反射；同時采用睡眠限制和放松訓練等行為療法，增加患者對睡眠的渴望，減少因失眠造成的對睡眠的排斥等惡性循環；減輕患者因失眠引起的心身功能紊亂，降低的心理和生理水平的喚醒，促進并維持患者的睡眠。本研究中，團體認知行為療法在改善睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等方面作用不顯著，但干預后3 個維度的得分均較治療前有所降低，這可能是團體認知行為療法對這3 個維度產生明顯的影響需要足夠的時間或者與樣本量有關，在未來的研究中，可以通過延長干預時間以及增加樣本量來觀察其干預效果。

觀察組HADS 焦慮評分、HADS 抑郁評分明顯低于對照組，提示團體認知行為療法可以減輕患者的心理壓力，緩和焦慮、抑郁等負性情緒進而降低患者焦慮評分。這與焦慮、抑郁等負性情緒大多源于患者對失眠的認識不夠以及缺乏對本病治愈的信心有關[16]。可見團體認知行為療法對乳腺癌患者有積極的心理作用[20]。

4 結論

本研究采用了團體認知行為療法對化療期乳腺癌失眠患者進行睡眠干預，改善了患者的睡眠質量，同時也降低了焦慮與抑郁得分。團體認知行為療法的應用，整合了人力資源，構建患者集中學習的氛圍，充分發揮患者的主觀能動性，利于患者之間以及患者與護理人員之間的交流；同時增加患者的睡眠相關知識，這有利于患者充分了解、管理其自身疾病而減輕其焦慮、抑郁等負性情緒，值得臨床借鑒與使用。由于大部分化療期乳腺癌失眠患者存在較長時間的睡眠困擾，因此如何指導其學會睡眠的自我管理，真正改善睡眠質量還需進一步探討。