表面麻醉劑輔助前列腺增生患者導尿效果的網(wǎng)狀meta 分析

羅玉紅 李文娟 張 發(fā) 梁夢天 王 超 吳長富 周逢海

1.蘭州大學護理學院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見病，患病率隨年齡增長而增加[1]。留置導尿是解決BPH 患者排尿困難的方法之一。BPH增生腺體引起的機械性梗阻，使傳統(tǒng)留置導尿不僅操作困難，而且常致導尿失敗，增加患者心理和生理痛苦。目前，表面麻醉劑用于男性患者導尿可以改善患者舒適度、提高一次性置管成功率等已成為共識，但何種表面麻醉劑效果最佳暫無定論。本研究運用網(wǎng)狀meta 分析比較常用表面麻醉劑的效果，以期能為臨床工作提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：確診BPH 且擬行手術治療，術前需常規(guī)留置導尿管，前列腺增生致尿潴留、無神志障礙的患者；③干預措施：試驗組與對照組均為單一干預措施；④結局指標：至少包含插管成功率與疼痛發(fā)生率中的一項。

1.1.2 排除標準

①文摘或綜述；②重復發(fā)表的研究；③每組合并其他干預措施的研究；④數(shù)據(jù)報告不全的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang 及VIP 數(shù)據(jù)庫。檢索時間設置為建庫至2019 年11 月，英文檢索詞包括：prostatic hyperplasia、benign prostatic hypertrophy、urinary catheters、ureteral catheters、randomized controlled trial等；中文檢索詞包括：前列腺增生癥、導尿術、留置導尿、隨機對照試驗等。

1.3 文獻篩選及質量評價

由兩位研究員獨立對文獻進行篩選、資料提取及質量評價，并交叉核對。如有分歧，與第三名研究人員討論達成一致。閱讀標題、摘要及全文后保留符合納入標準的文獻；提取作者姓名、研究設計、方法質量、基線資料等信息；采用Cochrane Handbook 5.1.0[2]針對RCT 的偏倚風險評價工具對納入研究的偏倚風險進行質量評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用WinBUGS 1.4.3 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用Stata 13.0 繪制網(wǎng)狀圖。計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR），計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），均采用95%CI 為統(tǒng)計指標。WinBUGS 采用馬尓可夫鏈-蒙特卡羅方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）進行貝葉斯網(wǎng)狀meta 分析，使用4 條鏈進行模擬，設置迭代次數(shù)為50 000 次，前20 000 次用于退火以消除初始值的影響。采用節(jié)點分析評估間接比較和直接比較的一致性，當P ＞0.05 時認為一致性較好。用潛在標尺縮減參數(shù)（potential scale reduction factor，PSRF）診斷模型收斂程度，PSRF 接近1 或者等于1，說明收斂效能較好，一致性模型分析結論可信度較高。結果排序基于貝葉斯統(tǒng)計方法，得出的P 值即為干預措施可能成為最佳治療的概率。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻2953 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入33 個研究，共包括3329 例患者。所納研究均為RCT。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征和質量評價

所有納入研究均報道了表面麻醉劑量與方法（常規(guī)消毒后，將含有表面麻醉劑的膠漿或凝膠3～20 mL注入尿道，2～10 min 后按常規(guī)導尿法置管），基本特征見表1，各種干預措施一次性置管成功率的網(wǎng)狀關系見圖2，置管時疼痛發(fā)生率的網(wǎng)狀關系見圖3，隨機對照研究的偏倚風險評價結果見圖4。

2.3 網(wǎng)狀meta 分析結果

2.3.1 收斂性評估

PSRF 值為1～1.02，表明模型收斂性較好，因此本研究采用一致性模型分析結果可靠。

2.3.2 一致性檢驗

一次性置管成功率與置管疼痛發(fā)生率的隨機效應標準差分別為（0.58，0.58）、（1.48，1.48）結果相同，數(shù)據(jù)一致性較好。節(jié)點分析模型結果顯示P ＞0.05，提示直接比較和間接比較結果一致。

表1 納入文獻基本特征

圖2 一次性置管成功率網(wǎng)狀關系

圖3 置管時疼痛發(fā)生率網(wǎng)狀關系

圖4 偏倚風險圖

2.3.3 網(wǎng)狀meta 分析結果

2.3.3.1 一次性置管成功率 在一次性置管成功率方面，鹽酸達克羅寧[OR=9.81，95%CI（2.36，52.59）]、鹽酸丁卡因[OR=11.65，95%CI（5.05，31.00）]、舒 泰[OR=0.07，95%CI（0.03，0.15）]、鹽酸奧布卡因[OR=0.07，95%CI（0.03，0.17）]、利多卡因[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15）]均優(yōu)于無菌石蠟油，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其余表面麻醉劑間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。提高一次性置管成功率的效果概率排序為舒泰＞鹽酸奧布卡因＞利多卡因＞鹽酸丁卡因＞鹽酸達克羅寧＞無菌石蠟油。見圖5。

2.3.3.2 置管疼痛發(fā)生率 在置管疼痛發(fā)生率方面，鹽酸達克羅寧[OR=0.09，95%CI（0.01，0.66）]、鹽酸丁卡因[OR=0.04，95%CI（0.01，0.25）]、舒泰[OR=7.13，95%CI（1.04，45.50）]、鹽酸奧布卡因[OR=34.09，95%CI（7.18，210.45）]、利多卡因[OR=8.58，95%CI（2.96，24.69）]均優(yōu)于無菌石蠟油，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），其余麻醉劑間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。預防置管疼痛發(fā)生的效果概率排序為鹽酸奧布卡因＞鹽酸丁卡因＞鹽酸達克羅寧＞利多卡因＞舒泰＞無菌石蠟油，見圖6。

3 討論

圖5 5 種不同表面麻醉劑一次性置管成功率的等級概率圖

圖6 5 種不同表面麻醉劑置管疼痛發(fā)生率的等級概率圖

由于BPH 患者后尿路解剖位置改變，常規(guī)導尿往往出現(xiàn)置管困難，患者常感到疼痛不適。回顧國內相關研究[3,5,35]，表面麻醉輔助導尿能提高患者舒適度已成為共識。然而，由于表面麻醉劑具有多樣性，效果參差不齊，臨床研究缺乏各種麻醉劑之間的效果比較，不利于最佳導尿方案的選擇。因此本研究采用網(wǎng)狀meta 分析比較不同表面麻醉劑之間的效果差異，以解決原始研究缺乏直接比較的問題，從而為臨床工作提供可靠的詢證醫(yī)學證據(jù)。

根據(jù)本meta 分析的合并OR 值和排序圖，舒泰是提高一次性置管成功率的較優(yōu)方案；鹽酸奧布卡因預防置管疼痛效果優(yōu)于其他表面麻醉劑。有研究[8]指出舒泰雖含有潤滑劑，但對于男性尿道長、狹窄等作用相對不足量，采用舒泰聯(lián)合石蠟油為BPH 患者導尿可能取得更顯著的效果。鹽酸奧布卡因作為苯甲酸鹽的一種局部麻醉劑，具有麻醉效果快、刺激性小、毒性低等優(yōu)點，已廣泛應用于其他侵入性檢查。綜上所述，在BPH 患者出現(xiàn)常規(guī)置管困難時，根據(jù)本研究結果，可選擇舒泰或鹽酸奧布卡因輔助導尿。

本研究的局限性：①納入研究質量偏低，大部分研究未采用盲法避免測量偏倚。②本研究未納入英文文獻，經(jīng)檢索文獻，發(fā)現(xiàn)國外文獻中鮮有表面麻醉劑輔助BPH 患者留置尿管的報道，這可能是因為國外前列腺部尿道內放置前列腺支架被廣泛應用有關。③不同表面麻醉劑之間直接比較的RCT 較少，應采用RCT開展不同表面麻醉劑直接比較的研究，以彌補間接比較的不足。