高頻超聲與磁共振成像對凍結肩的診斷價值比較

邱嘉卉 馬 倩 李 奧 彭曉靜 胡 彧

1.南京醫科大學第一附屬醫院婦科，江蘇南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院超聲診斷科，江蘇南京 210029

凍結肩是一種好發于中老年人群的常見關節疾病，也稱為粘連性關節囊炎。它是肩關節主動及被動活動度均降低的疾病[1]。肩關節外科醫生統計以肩關節不適就診的人群中，5%～6%的疼痛原因為凍結肩[2-3]。美國外科醫生Codman[4]在1934 年首次提出凍結肩的概念，并描述該病主要表現為緩慢出現的肩關節疼痛、影響睡眠、肩關節上舉和外旋動作疼痛性受限。凍結肩的診斷主要依靠臨床查體及病史。影像學檢查亦是與其他肩周疾病相鑒別的重要手段。大多數骨科醫生習慣使用磁共振成像（MRI）檢查，其在凍結肩的診斷上有著特異的征象，如喙肱韌帶和肩袖間隙處關節囊增厚，喙突與喙肱韌帶之間的脂肪三角消失等[5]。隨著超聲技術在肌肉骨骼系統中的廣泛應用，超聲在肩關節疾病中的診斷正起著越來越重要的作用。目前國內研究多使用高頻超聲來評價肩袖撕裂，關于凍結肩的超聲影像學研究較少，本文擬探討高頻超聲診斷凍結肩的準確性和效能，并與MRI 診斷結果進行對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月—2019 年7 月南京醫科大學第一附屬醫院收治的50 例（共54 個患肩）同時行肩關節高頻超聲及MRI 檢查的患者。診斷標準：①患者為慢性起病，肩部疼痛呈持續性鈍痛，多有夜間疼痛加重；②肩關節在多個方向的主動和被動活動都表現為受限，且受限范圍大于30°[6]。排除標準：①患者有全身性關節炎，例如銀屑病關節炎、痛風性關節炎、類風濕性關節炎等；②影像學檢查診斷肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎或肩峰下滑囊炎等。

凍結肩患者均由具有6 年以上工作經驗的骨科醫師根據患者體格檢查情況及病史，排除可以引起肩關節疼痛及活動受限的其他相關疾病后診斷。本研究共納入50 例患者，臨床診斷為凍結肩的患者有29 例（30 個患肩）為凍結肩組，21 例為非凍結肩組（24 個患肩）。凍結肩組男13 例，女16 例；年齡34～72 歲，平均（53.4±10.2）歲；病程3～24 個月，平均（6.3±3.1）個月。非凍結肩組男10 例，女11 例；年齡34～81 歲，平均（54.6±11.0）歲，病程1～20 個月，平均（5.8±2.3）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

肩關節高頻超聲檢查采用GE Logiq E9?超聲診斷儀（GE Healthcare，Milwaukee，WI），ML6-15（6-15MHz）線陣探頭、9L（5～9 MHz）線陣探頭。根據歐洲肌骨超聲指南推薦流程[7]，由具有3 年以上肌骨超聲工作經驗的超聲科醫生完成。患者取坐位，對肩胛下肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱進行掃查，觀察肱二頭肌長頭（long head of biceps，LHB）腱鞘、肩關節周圍滑囊、盂肱關節下關節囊情況。觀察肩袖間隙回聲及能量多普勒血流信號。測量喙肱韌帶厚度[8]。每位患者均行雙側肩關節對比掃查。

MRI 檢查采用Siemens Magnetom Avanto 3.0T（德國），磁場強度為3.0T，掃描序列包括SET1WI（TR 600 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4000～5640 ms，TE 40 ms），增強SE 序列T1WI（TR 560 ms，TE 8.3 ms），層厚為3.5 mm。患者取平臥位，通過橫斷位、斜冠狀位以及斜矢狀位對肩袖、肩袖間隙以及脂肪三角等結構進行觀察。由具有5 年以上肌骨影像工作經驗的影像科醫生進行診斷。參考Homsi 等[8]、郭璇研等[9]的研究，將高頻超聲診斷凍結肩標準定為盂肱關節下方關節囊增厚≥3.5 mm 或較對側增厚超過1 mm，喙肱韌帶厚度較對側大于1 mm，肩袖間隙回聲減低伴血流信號增多，滿足上述條件其一即可，見圖1。MRI 診斷凍結肩的影像學特征主要為關節囊增厚和肩袖間隙水腫，見圖2。

圖1 凍結肩患者高頻超聲影像特征

圖2 凍結肩患者MRI 影像特征

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高頻超聲、MRI 影像特征比較

高頻超聲顯示，兩組喙肱韌帶增厚、肩袖間隙低回聲伴血流增多、LBH 腱鞘積液比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；凍結肩組關節囊增厚多于非凍結肩組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

MRI 顯示，兩組肩袖間隙水腫、LBH 腱鞘積液比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。凍結肩組關節囊增厚多于非凍結肩組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

2.2 高頻超聲與MRI 診斷凍結肩與臨床診斷結果比較

超聲診斷凍結肩的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為70.0%、87.5%、77.8%、87.5%、70.0%。MRI 診斷凍結肩的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為86.7%、91.7%、88.9%、92.9%、84.6%。見表2。

表1 兩組高頻超聲、MRI 影像特征比較（個）

表2 高頻超聲與MRI 診斷凍結肩與臨床診斷結果比較（個，n=54）

3 討論

原發性凍結肩雖為自限性疾病，但病程較長，給患者的工作和生活帶來巨大痛苦。本研究中凍結肩組的患者平均年齡為（53.4±10.2）歲，與該疾病的普遍認識一致，中年人最易受到影響[10]。本研究男女比例差異無統計學意義（P >0.05）。多重疊的體征影像學研究，包括常規關節造影、超聲、MRI 或磁共振關節造影，有助于區分凍結肩與其他引起肩痛和僵硬的原因。有學者報道超聲影像檢查對凍結肩有較好的診斷價值[9,11]。本研究采用肩關節囊增厚（關節囊≥3.5 mm或較對側增厚1 mm）、喙肱韌帶增厚及肩袖間隙回聲和血流信號異常為高頻超聲診斷標準，敏感性為70%，特異性為87.5%，特異性較好，但敏感性稍低。

本研究30 個患肩，高頻超聲診斷真陽性21 個，均具有關節囊增厚 （關節囊≥3.5 mm 或較對側增厚超過1 mm）的超聲影像表現，顯示率70%（20/30）。對應的MRI 診斷真陽性26 個，其中提示關節囊增厚24個，顯示率80%（24/30），MRI 顯示關節囊增厚稍高于高頻超聲檢查。本研究結果顯示，高頻超聲和MRI 檢查中凍結肩組關節囊增厚多于非凍結肩組 （均P <0.05），且其較高的顯示率反應關節囊增厚是影像學檢查提示凍結肩的首要指標。關節囊增厚反映了凍結肩早中期病理所見的滑膜增生和富血供及炎癥改變[12]。MRI 顯示關節囊增厚略優于高頻超聲，究其原因，可能由于診斷盂肱關節囊增厚時，在MRI 圖像上關節囊的前后部、腋下的增厚均可顯示，而高頻超聲只能在腋下測量其下方關節囊厚度[13-14]，難以反映其全貌，因而導致高頻超聲影像上假陰性的出現。同時由于患者肩關節囊粘連使得肩關節外展受限，使得操作者將探頭放置在患肩腋下測量的空間有限，也會導致超聲檢查中測量誤差的出現。但只依靠關節囊厚度異常的可視化來支持可疑的凍結肩的診斷還是有局限性的，關節囊厚度的敏感性和特異性方面的相互矛盾的數據已經被報道文獻[15]，本研究中超聲和MRI 檢查都有非凍結肩組關節囊增厚的病例存在。

肩袖間隙的改變也是診斷凍結肩的重要征象，其完整性的損害被認為會導致肩關節攣縮和關節不穩定[16-17]。本研究中，高頻超聲發現喙肱韌帶增厚只有3 個，肩袖間隙回聲和血流信號異常1 個，兩組比較，差異無統計學意義（P >0.05）。對應的MRI 表現出肩袖間隙水腫7 個，且凍結肩組與非凍結肩組比較，差異有統計學意義（P <0.05）。可見在發現肩袖間隙異常的影像學表現上，MRI 的檢出率要優于高頻超聲。本研究中高頻超聲探查喙肱韌帶和肩袖間隙異常總體顯示率較低，但沒有假陽性病例存在。有研究顯示超聲彈性成像技術可以評價凍結肩患者的喙肱韌帶特征[18]，筆者認為在今后工作中可以借鑒此方法在超聲影像上進一步探查和辨別喙肱韌帶異常。而MRI 顯示喙肱韌帶異常依賴于其與肩袖間隙內的脂肪對比，借助斜矢狀位脂肪抑制T2WI 等特殊序列可得到滿意顯示[19]。凍結肩患者肩袖間隙容易發生炎性滲出，可在MRI 上表現為液體信號增加，這是MRI 檢查的優勢所在。本研究肩袖間隙異常的MRI 檢出率多基于其水腫表現。

LBH 腱鞘積液是凍結肩的常見伴隨征象[9]。本研究確診凍結肩患者中，高頻超聲提示LBH 腱鞘積液17 個，非凍結肩患者中，高頻超聲提示LBH 腱鞘積液8 個，二者比較，差異無統計學意義（P >0.05）。MRI征象上也得到類似結果，其中凍結肩組15 個，非凍結肩組6 個。這與陳賢騰[20]的研究類似。也有學者發現凍結肩患者LBH 腱鞘積液指標與正常對照組比較，差異有統計學意義（P <0.05）[21]。分析原因，可能因為本研究非凍結肩患者并非健康志愿者，多伴隨肩袖撕裂等其他疾病，故LBH 腱鞘積液的發生率較高。但凍結肩患者合并LBH 腱鞘積液還是一種常見的表現，臨床工作中若發現積液，應考慮到凍結肩存在的可能。

綜上所述，高頻超聲對于凍結肩的診斷具有較高的準確性，與MRI 對比其應用價值良好，可以作為臨床醫生診斷凍結肩的重要檢查方法。