活動性疼痛評估方法在全髖關節置換患者中的應用

李曉琴 胡桂花 趙貴鳳 趙清華 劉玉寶

揚州大學醫學院附屬六合醫院骨二科，江蘇南京 211500

全髖關節置換術已被臨床實踐證實可有效重建髖關節功能［1］，完美的手術只是良好的基石，關節功能的恢復還需系統的功能鍛煉予以支撐［2-3］，然而疼痛會降低患者早期活動的欲望，影響其早期功能鍛煉的開展，增加并發癥或功能延遲恢復的風險［4］，對關節功能的康復造成不利影響。要進行疼痛管理首先需行疼痛評估，部分國外指南已明確術后疼痛的評估不應只針對靜息性疼痛，還應同時評估活動性疼痛［5］。活動性疼痛是指患者在進行相關功能活動（如呼吸功能鍛煉等）時的疼痛［6-7］。較之于國外對活動性疼痛評估的常規化開展，國內此項研究起步較晚，尚缺乏相應的指南或規程［8］。本研究基于全髖關節置換術后對早期功能鍛煉開展要求較高的特點，將數字評分法（NRS）與四等級功能活動評分法（FAS）［9］相結合運用于術后患者，收效甚佳，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月—2020 年3 月在揚州大學醫學院附屬六合醫院骨科行全髖關節置換術的80 例患者作為研究對象。納入標準：①意識清楚，認知及溝通能力正常，視、聽力正常；②以股骨頸骨折診斷入院，無其他部位骨折，行首次單側全髖關節置換術；③術后靜脈應用自控鎮痛泵；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①智力低下，不能清楚表達自己想法；②阿爾茨海默病患者，精神與心理疾病患者；③偏癱、肌力低于Ⅳ級、合并嚴重的神經系統疾病、心肺疾病者；④長期口服阿片類等鎮痛藥物者；⑤術后發生嚴重并發癥者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40 例，兩組患者避免安排于同病房。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫師團隊進行，麻醉方式一致，關節假體均由同一公司提供，護理人員固定。執行相同的全髖關節置換術護理常規，術后功能鍛煉的落實均參照科室既定的《髖關節置換術后功能鍛煉指導單》進行。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 對照組干預方法 采用數字評分法（numerical rating scale，NRS）［10-11］評估患者疼痛并作為疼痛治療的依據，患者自評NRS＜4 分為術后疼痛控制目標。①術前疼痛宣教：將術后疼痛相關知識、鎮痛泵及鎮痛藥物的使用及不良反應等方面內容以患者易理解接受的方式進行講解，糾正患者忍耐疼痛的傳統觀念，教會患者NRS 自評方法。②疼痛評估頻率：患者術后回室進行首次評估，術后6 h 復評1 次，若患者訴疼痛即時評估。當1 分≤NRS≤3 分，qd 評估；4 分≤NRS≤6 分，q8 h 評估；7 分≤NRS≤10 分，q4 h 評估。③疼痛干預措施：1 分≤NRS≤3 分時采取非藥物措施（如松弛療法、音樂療法、情感支持療法等）分散患者注意力；NRS≥4 分時指導患者按壓鎮痛泵，15 min后復評仍NRS≥4 分，則遵醫囑使用非甾體類鎮痛藥；NRS≥7 分遵醫囑給予弱阿片類藥物，根據給藥途徑按時復評，使得NRS＜4 分［12］。

1.2.2 觀察組干預方法 觀察組在對照組基礎上增加活動性疼痛評估，以NRS 結合四等級功能活動評分法（functional activity score，FAS）作為疼痛治療的依據，FAS 應用主體為醫護，依據疼痛對功能活動限制程度分為Ⅰ～Ⅳ級共4 個等級，FAS≤Ⅲ級且患者自評活動性疼痛NRS≤4 分為術后活動性疼痛控制目標［9］。（1）成立疼痛管理小組：疼痛管理小組成員由1 名主任護師（組長）、1 名副主任醫師、3 名主管護師及1 名主治醫師組成，其中研究生及以上學歷2 人、本科學歷4 人。（2）選定FAS 參照項目并制訂實施細則：結合科室情況查閱文獻并咨詢關節組組長，本研究將滑移屈膝和髖外展作為功能活動評分參照項目，制訂其實施細則。①滑移屈膝，患者平躺，患肢腳后跟緊貼床面，緩慢彎屈膝蓋，盡量使腳后跟向臀部靠近［13］，活動范圍不超過30°［14］，屈10 s 后放下10 s［15］，注意避免內旋，每組10 次，3 組/d；②髖外展，患者平躺，將患肢盡量向外移動，范圍不超過30°，然后再緩慢收回［13］，收回不超過身體中線，每組10 次，3 組/d。（3）同質化培訓：疼痛管理小組成員在文獻檢索的基礎上咨詢上級醫院疼痛科專家確定活動性疼痛相關培訓材料，內容包括活動性疼痛的定義、國內外研究現狀、四等級FAS 評分細則及臨床應用方法、滑移屈膝和髖外展實施細則、FAS 健康宣教內容等，由護理組長對科室醫護人員進行統一培訓和考核。（4）術前疼痛宣教：在對照組術前疼痛宣教的基礎上增加四等級FAS 的宣教，以健肢為示范教會患者滑移屈膝及髖外展活動方法，講解術后功能活動的重要性和必要性，告知患者可于功能活動前按壓鎮痛泵。（5）活動性疼痛評估頻率：責任護士每天3 次（9∶00、13∶00、17∶00）運用NRS結合四等級FAS 評估患者功能活動時NRS 評分、FAS 等級，若患者訴疼痛則增加評估頻次。（6）活動性疼痛干預措施：當功能活動時FAS 為Ⅱ級則無需干預；若FAS 為Ⅲ級且NRS＜7 分，通過放松訓練、聽音樂等方式轉移患者注意力，并指導患者按壓自控式鎮痛泵，15～30 min 后再評估若仍不緩解則遵醫囑口服非甾體類鎮痛藥；FAS 為Ⅲ級且NRS≥7 分或FAS 為Ⅳ級時，護理人員需及時匯報醫生并遵醫囑調整鎮痛方案（如采取肌肉注射或靜脈滴注鎮痛藥）或給予多模式鎮痛［16］（如非甾體類抗炎藥與弱阿片類藥物等的聯用）。實施鎮痛措施后依據藥物達峰時間進行再評估，口服給藥后1 h 復評，靜脈用藥后5～15 min 復評，肌肉注射后30 min 復評，直至達到疼痛控制目標。

1.3 評價指標

1.3.1 術后24 h 時間點功能活動時的NRS 評分，鎮痛管理滿意度 由當班的疼痛管理小組護理組長于術后24 h 床邊評估兩組患者進行功能活動時感受的疼痛，以NRS 評分進行患者自測。運用視覺模擬評分法（0～10 分）評價患者對鎮痛管理的滿意度。

1.3.2 術后24 h 內滑移屈膝、髖外展頻次及首次下床活動時間 術前宣教時已教會患者家屬正確記錄完成功能活動的方法，當班的疼痛管理小組護理組長于術后24 h 收集數據。責任護士隨醫生查房時收集患者首次下床活動時間數據報送當班疼痛管理小組護理組長。

1.3.3 不同時間節點髖關節功能評價 入院時、術后3 d 和術后1 周由課題組2 名醫師根據Harris 髖關節評分標準進行評估，由疼痛（44 分）、功能（47 分）、關節活動度（5 分）及畸形（4 分）構成，滿分100 分，髖關節功能恢復程度與其總得分呈正比［17］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗和重復測量方差分析；計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h 時間點功能活動時NRS 評分、鎮痛管理滿意度比較

觀察組術后24 h 時間點功能活動時NRS 評分低于對照組，鎮痛管理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后24 h 時間點功能活動時NRS 評分、鎮痛管理滿意度比較（分，）

表2 兩組術后24 h 時間點功能活動時NRS 評分、鎮痛管理滿意度比較（分，）

注：NRS：數字評分法

2.2 兩組術后24 h 內功能活動頻次、首次下床活動時間比較

觀察組術后24 h 內滑移屈膝、髖外展頻次高于對照組，首次下床活動時間早于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后24 h 內功能活動頻次、首次下床活動時間比較（）

表3 兩組術后24 h 內功能活動頻次、首次下床活動時間比較（）

2.3 兩組住院期間不同時間節點髖關節功能評價比較

整體分析發現：Harris 評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學（均P ＜0.05），進一步兩兩比較，組內比較：與術前比較，兩組術后3 d、術后1 周Harris 評分均提高，且術后1 周高于術后3 d，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：術后3 d、術后1 周觀察組Harris 評分高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間節點髖關節功能評價比較（分，）

表4 兩組不同時間節點髖關節功能評價比較（分，）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05；與本組術后3 d 比較，△P ＜0.05；與對照組同期比較，#P ＜0.05

3 討論

3.1 活動性疼痛評估方法在全髖關節置換患者中的應用有利于提高術后疼痛管理質量

疼痛是由急性或潛在組織損傷或以這些損傷來描述的不愉快的感覺和情感體驗［18］，由此可知疼痛評估的主體是患者自身感受，具有較強的主觀性［19-20］，其評估工具以NRS 應用最為廣泛。但有研究表明存在患者行為與其主觀自評疼痛程度不符的情形［9］，且單一的評估工具不能完全地評估患者疼痛，醫護需結合其他具有良好信效度的工具全面評估患者的疼痛［21］。FAS 經驗證實一種相對客觀且具有良好信效度的疼痛評估工具，其評級的依據是醫護所觀察的患者功能活動受疼痛的影響程度，改變了以往以患者為主體的慣性思維，去除了患者渲染或隱瞞等相關干擾因素［22］，能更精準地反映術后鎮痛效果，使術后活動性疼痛得到醫護人員的重視，其與主觀評估工具的結合能夠取長補短，更為精準地評估患者術后疼痛，更快捷地調整鎮痛方案，降低患者功能活動時的疼痛強度，進而提高術后疼痛管理質量。

3.2 活動性疼痛評估方法在全髖關節置換患者中的應用有利于促進患者術后髖關節功能的恢復

近年來，全髖關節置換術以其優良的關節功能改善效果在臨床得到較好的應用并贏得口碑，然而再成功的手術也需系統的術后功能鍛煉加以輔助，功能鍛煉是否及時有效直接影響手術的效果［15］。然而疼痛會降低患者早期功能鍛煉的依從性，延遲患者術后首次下床活動時間，阻礙患者關節功能的康復。此外有研究表明［23］全髖關節置換術的有效性往往受到術后疼痛管理本身的限制，因此疼痛控制尤為重要。以往多數疼痛相關研究均籠統概述為疼痛，實為靜息性疼痛，對活動性疼痛的忽視使得其未能得到有效遏制，阻礙了患者術后早期功能活動的開展［24］。本研究立足于NRS 評分并增加運用FAS 評級，有效評估并及時干預患者術后活動性疼痛，結果顯示兩組患者術后24 h內功能活動頻次、首次下床活動時間及Harris 評分的組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步表明，活動性疼痛評估方法應用于全髖關節置換患者是可行的，其減輕了患者早期功能活動時的疼痛強度，使患者在無痛或極輕微的疼痛中獲得康復鍛煉［25］，提高了患者功能鍛煉的配合程度，并具體量化了術后功能活動，另一個側面督促了醫護人員對患者術后功能活動的落實，促進了患者術后功能鍛煉的早期規范化開展，進而有效促進了患者術后髖關節功能的恢復。

4 小結

綜上所述，活動性疼痛評估方法在全髖關節置換患者中的應用，在提高術后疼痛管理質量的同時促進了患者術后髖關節功能的恢復，契合了加速康復外科理念，具備臨床應用價值。但本研究未進行隨訪，在進一步研究中可增加隨訪，亦可將此方法應用于骨科其他病種。