高血壓腦出血術后顱內感染患者采用萬古霉素鞘內注射聯合腰大池引流的治療效果

楊維健

開顱手術為臨床常見的手術之一,手術風險比較高,術后容易并發顱內感染［1］。顱內感染主要的表現為高熱、顱內壓增高,嚴重者會有意識障礙,主要的臨床特點為病情危重,預后較差。如果不及時控制,導致預后不良,很容易危及生命。在臨床上,顱內感染傳統的治療方法為靜脈應用抗生素抗感染治療,機體天然存在的血腦屏障會導致藥物無法進入［2］。將藥物通過腦室注射,或者鞘內注射能夠提高局部抗生素濃度,臨床效果較好,目前鞘內注射給藥應用更加廣泛。腰大池持續引流為臨床外科較為成熟的技術,其特點為簡單易行、經濟,當顱內感染抗生素治療效果較差時使用,可以及時排出顱內的細菌、毒素及壞死組織等,減少腦膜刺激癥的發生,減少癲癇的發作。萬古霉素仍是臨床上治療顱內感染的主要藥物,作者采取萬古霉素鞘內注射聯合腰大池引流治療高血壓腦出血術后顱內感染患者,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月～2020年2月在遼陽縣中心醫院腦頸胸外科就診的80例高血壓腦出血術后顱內感染患者,隨機分為試驗組和對照組,各40例。對照組患者中男20例,女20例；年齡20～60歲,平均年齡(40.0±6.7)歲；體質量指數24.4～28.7 kg/m2。試驗組患者中男18例,女22例；年齡20～59歲,平均年齡(40.0±6.8)歲；體質量指數24.2～29.0 kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質量指數等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 納入開顱術后4 d體溫＞37.8℃,患者腦脊液白細胞計數＞10×106/L(多核率＞55%),蛋白質含量＞500 mg/L,葡萄糖含量＜2.1 mmol/L的患者。

1.2.2排除標準 有肝腎功能衰竭和精神障礙患者。

1.3治療方法 所有患者在手術前均給予靜脈注射頭孢進行抗感染治療。對照組給予腰椎穿刺結合鞘內注射萬古霉素治療,患者出現臨床癥狀后,每12小時對腰椎進行穿刺1次,釋放40 ml腦脊液,之后鞘內注射萬古霉素20 mg(其中萬古霉素濃度為4 mg/ml)。試驗組在對照組的基礎上置入鞘內引流管,萬古霉素的注射方法與對照組患者相同,然后夾持引流管2 h后打開引流管。引流速度控制在＜250 ml/d,引流管留置時間＜7 d。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組患者的治療效果,治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質、葡萄糖水平。療效判定標準：治愈：治療后臨床癥狀及體征消失,實驗室檢查和病原學檢查指標均恢復正常；顯效：治療后臨床癥狀及體征好轉,實驗室檢查和病原學檢查指標顯示好轉；無效：患者72 h后無明顯好轉或加重。臨床有效率=(治愈+顯效)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療效果比較 試驗組臨床有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質、葡萄糖水平比較 治療后,試驗組患者腦脊液中的白細胞、蛋白質均低于對照組,葡萄糖高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療效果比較［(n)%］

表2 兩組患者治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質、葡萄糖水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質、葡萄糖水平比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

開顱手術為臨床上常見的手術,開顱手術以后,最常見的并發癥為顱內感染。誘發顱內感染的因素非常多,其發病機理為體內的血腦屏障被破壞,抵抗力降低。開顱手術因外科侵入性操作而導致醫源性感染從而發生顱內感染,影響到患者的神經系統來引起顱內感染,其發病機制是患者血腦屏障破壞和患者抵抗力降低。開顱手術是一種有創性的外科手術,會導致醫源性感染和顱內感染,影響患者的神經系統。一些開顱手術患者會有多種基礎疾病和原發疾病,再加上手術、麻醉的作用,免疫力進一步降低,為顱內感染創造機會［3］。機體的腦脊液腰椎間盤營養非常豐富,為一個良好的培養皿。腦脊液中細菌能迅速生長形成顱內感染。顱內感染發生后的患者發病率和死亡率都會增加。輕癥患者可延長住院時間,并且患者發生高血壓腦出血后,腦組織已經發生破壞,再加上手術,患者大腦的解剖結構完整性受到破壞,因此術后感染風險增大。在顱內感染中,致病菌以葡萄球菌屬為主,約占全部致病菌的70.6%,目前主要的致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,其院內檢出率也越來越高,顱內感染時濃度增加［4］。

在臨床治療中,由于血腦屏障的存在,抗菌藥物不能通過,直接影響抗菌藥物的治療效果,療效不理想。并且預后比較差。在臨床上進行顱內手術后,如果患者發生顱內感染要及時作出判斷,及時治療。腦脊液引流可降低顱內壓,但大多數抗生素不能穿透血腦屏障,采取萬古霉素鞘內注射與腰大池置管持續引流方法最大的優點為增加了蛛網膜下腔間隙內萬古霉素藥物濃度,殺滅腦脊液中病菌的同時不影響血腦屏障,防止腦脊液脊髓蛛網膜粘連來縮短治療時間,起到積極作用,并且萬古霉素控制金黃色葡萄球菌等致病菌所致顱內感染效果較好。采取腰池持續引流可持續替代蛛網膜下腔和腦室內的炎性腦脊液,對細菌和其他有害因素造成的神經損害有減輕作用,從而有利于患者的預后；此外,持續對外引流腦脊液可以隨時觀察腦脊液的形態、顏色,隨時留取腦脊液標本檢查,觀察療效,指導進一步治療。有研究顯示,萬古霉素鞘內注射與持續腰大池引流可以有效控制感染。腰大池引流技術最主要的作用原理為可以將有問題的腦脊液排出體外,并能控制引流速度,使腦脊液分泌和引流達到動態平衡,防止并發癥的發生,降低引流過程中顱內壓過度波動的風險,如果過度波動會導致腦疝的形成。持續腰池引流的主要指征是腦脊液粘稠以及蛋白含量較高,血性腦脊液中血性沉積物和蛋白分解物等均易堵管。顱內感染需連續性鞘內注射抗生素者,臨床醫生需要掌握好適應證,同時要掌握好禁忌證,防止出現顱內壓力梯度增多致動脈瘤破裂再出血。鐘景燦等［5］在腰穿和腰大池引流結合鞘內注射在開顱術后顱內感染治療中的效果比較中發現,使用腰大池引流結合鞘內注射抗生素的辦法,可以有效控制顱內感染,減輕患者的臨床癥狀,降低致殘率和死亡率,提高患者的臨床療效。黃國豪等［6］在評價持續腰大池引流配合萬古霉素鞘內注射對高血壓腦出血患者術后顱內感染的臨床療效中發現,腰大池引流配合萬古霉素鞘內注射可以有效改善患者的白細胞、蛋白質、葡萄糖情況,讓患者的各項觀察指標趨于穩定,提高臨床有效率。以上研究結果與本研究相同。

綜上所述,對高血壓腦出血術后顱內感染患者采取萬古霉素鞘內注射聯合腰大池引流,對顱內感染的控制效果較好,有效提高臨床有效率,值得推廣。