肌骨超聲評價類風濕性關節炎病理特征及炎性病變的臨床意義

許建輝 藍思榮 程曉雪 李雄

類風濕性關節炎（RA）是一類有致殘致畸等嚴重后果的自身免疫疾病，以關節內的滑膜炎癥為基本病理特征，伴有周圍纖維血管增生和關節破壞，其病程長、多發和反復發作的特點為RA患者帶來了巨大的痛苦[1]。目前，影像學檢查對RA的診斷具有難以取代的地位，主要以X線檢查和肌骨超聲檢查為主，X線檢查由于缺乏對患者滑膜厚度和滑膜血流信號的檢測，已經無法滿足臨床檢查的需求[2]，而肌骨超聲不僅能直觀顯示滑膜增生、關節積液、骨侵蝕這3種RA的典型病理特征，還能顯示滑膜內動脈的血流信號，為RA的診斷提供更全面的信息[3]。因此，本研究對肌骨超聲評價類風濕性關節炎病理特征及炎性病變的臨床意義展開報道，旨在為臨床提供指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取120例于2017年9月～2019年5月在我院治療的類風濕性關節炎（RA）患者，采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，各60例。對照組中男24例，女36例；年齡31～80歲，平均（60.65±7.48）歲，病程6～24個月，平均（13.67±3.18）月，其中檢查部位有32例在腕關節，28例在膝關節。觀察組中男24例，女36例；年齡45～75 歲，平均（59.86±8.74） 歲；病程 6～25 個月，平均（13.32±4.23）個月，其中檢查部位有16例在腕關節，18例在指關節，26例在膝關節。納入標準[4]：①確診為RA；②伴有不同程度的關節疼痛、活動障礙；③排除其他結締組織疾病；④均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①系統性紅斑狼瘡、脊柱關節炎等患者；②近期有嚴重感染史者；③妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及觀察指標觀察組采用日本東芝Aplio 500彩色多普勒診斷儀（高頻線陣探頭，8～13MHz）或者GE LOGIQ E9彩色多普勒診斷儀（高頻線陣探頭，7-15MHz）檢查患者患處關節，標準參照《肌肉骨關節超聲檢查規范》[5]。觀察并統計患者滑膜增生、關節腔積液、骨質改變或破壞、血流信號分級、血流信號阻力指數等指標。除影像學檢查，還需檢查觀察組超敏C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF） 、抗環狀瓜氨酸多肽抗體（Anti-ccp），對比分析不同關節滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級患者的超敏C-反應蛋白、紅細胞沉降率、類風濕因子值；對比分析活動期和非活動期患者的滑膜內動脈阻力指數。

對照組采用西門子Ysio數字X射線攝影系統對患者患處關節進行檢查，觀察指標同對照組。

1.3 評價標準①滑膜厚度分為4級，厚度＜2mm為0級；厚度2～5mm為1級；厚度5～9mm為2級；厚度＞9mm為3級。②血流信號分為4級：無血流信號為0級；少數點狀信號為1級；不超過滑膜面積1/2的點狀信號或線裝信號為2級；超過滑膜面積1/2的網狀、樹枝狀信號為3級。

1.4 統計學方法所有資料都采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；采用Pearson直線相關分析觀察組不同關節滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp的相關性，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組3種典型病理特征檢出率比較觀察組的滑膜增生、關節積液檢出率遠大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩種檢查方法對患者骨侵蝕情況的檢出率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者3種典型病理特征檢出率比較[n（%）]

2.2 觀察組不同關節滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp的相關性分析滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp均有一定的相關性，其中滑膜血流信號與以上血清學指標的相關性更顯著，見表2。

表2 觀察組不同關節滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp的相關性分析

2.3 活動期和非活動期患者的滑膜內動脈阻力指數比較觀察組有活動期患者29例，非活動期患者31例，滑膜內動脈阻力值為（0.78±0.17），其中活動期滑膜內動脈阻力值（0.66±0.14）顯著低于非活動期（0.82±0.18）（t=3.86，P=0.00）。

3 討論

類風濕性關節炎是一種起病緩慢、病程漫長的自身免疫性疾病，主要累及腕、指、膝關節，主要病理特征為周圍血管增生、骨質破壞、滑膜增厚，RA患者多因漫長的病程和反復發作飽受折磨[6]。早年X光檢查以便攜、無創等優點一度受到臨床醫生的追捧，隨著醫療技術的不斷發展，有研究表明周圍血管的異常增生和擴張是RA的重要病理表現，尤其對RA的早期診斷具有重要意義，而X光檢查由于缺乏對滑膜內血流狀況的顯示，已經難以滿足臨床診斷的需求[7]。

肌骨超聲是一類利用高頻超聲對患處關節的肌肉、韌帶、肌腱等組織成像的新興超聲檢查技術，尤其對軟骨組織有較高的敏感性，它不僅可顯示傳統X光檢查中骨質破壞和關節腔積液等病理表現，還能對滑膜內動脈的血流狀況進行成像，有助于RA的早期診斷[8]。RF是與RA直接相關的血清學指標，在臨床上用于RA、Anti-ccp的診斷以及判斷患者的預后，而CRP、ESR是常規的炎癥水平指標，可用于判斷患者病情的嚴重程度。本研究顯示，觀察組的滑膜增生、關節積液檢出率遠大于對照組，這說明肌骨超聲對診斷RA有X光檢查無法取代的優越性，可大大提高臨床上對RA的檢出率。此外，本研究中Pearson直線相關分析顯示，肌骨超聲特有的滑膜厚度和滑膜血流信號與CRP、ESR、RF、Anti-ccp均有一定的相關性，其中滑膜血流信號與以上血清學指標的相關性更顯著，這說明肌骨超聲的檢查指標對RA患者病情的嚴重程度和預后等都有一定的提示意義，而滑膜血流信號與以上3種血清學指標的相關性更高，對RA患者的診治有較大的指導意義。有學者指出周圍血管的異常增生和擴張是RA的重要表現之一，可用于判斷RA的活動情況，為診治提供重要依據[9]。本研究中活動期滑膜內動脈阻力值（0.66±0.14）顯著低于非活動期（0.82±0.18）（t=3.86，P=0.00），證明肌骨超聲可以通過RA血管擴張和增生情況區分RA活動期和非活動期患者，為患者提供更有針對性的治療措施。

綜上所述，肌骨超聲評價類風濕性關節炎與X光檢查相比具有更高的檢出率，并且檢查結果與CRP、ESR、RF值呈正相關，此外對活動期和非活動期RA的鑒別有積極意義，可為RA患者的診斷和治療以及預后判斷提供指導依據。