不同嚴重程度缺血性卒中患者靜脈溶栓后失語改善情況分析

付勝奇，石寶洋，張津，宋良，張洪濤，張淑玲

失語是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最常見的癥狀之一，發生率為15%～42%，長期隨訪發現16%～31%的幸存者中依然存在失語[1-5]。失語不僅影響患者的溝通交流、延長住院時間、加重醫療負擔，而且還增加AIS的致殘率和死亡率。研究表明，卒中后抑郁常與失語癥共存，并且失語顯著增加患者罹患抑郁癥的風險[6]。

rt-PA靜脈溶栓是目前治療時間窗內AIS的標準療法。臨床上觀察到失語在輕度AIS靜脈溶栓患者中恢復的可能性較大，而在重度AIS靜脈溶栓患者中，失語恢復的可能性較小且恢復較慢，甚至成為嚴重后遺癥。目前，國內有關不同嚴重程度AIS患者rt-PA靜脈溶栓后失語改善比例及程度的研究較少，本研究旨在探究伴有失語的不同嚴重程度AIS患者rt-PA靜脈溶栓后失語改善的比例和程度，為AIS臨床治療提供依據。

1 研究對象和方法

1．1 研究對象 回顧性分析2015年4月-2017年3月在鄭州人民醫院神經內科卒中中心連續入院接受rt-PA靜脈溶栓且伴有失語的患者。

納入標準：①年齡≥18歲；②有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀且癥狀出現＜4．5 h；③頭顱CT排除顱內出血；④符合溶栓適應證并進行了靜脈溶栓治療；⑤有失語癥狀；⑥首次卒中。

排除標準：資料不完整的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 分組方法 根據溶栓前（基線）NIHSS評分不同，分為NIHSS評分≤8分組和NIHSS評分＞8分組。

1．2．2 資料收集 收集所有研究對象的年齡、性別、基線和溶栓24 h后NIHSS評分、高血壓病史、糖尿病病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、吸煙史、飲酒史、入院第2天LDL-C檢查結果、發病至溶栓時間、梗死部位等資料。吸煙定義為連續或累積吸煙≥6個月；飲酒定義為每周≥3天，每次≥2兩白酒。

1．2．3 觀察指標 失語的定義：患者在神志清楚、意識正常、發音和構音沒有障礙的情況下，大腦皮質語言功能區病變導致的言語交流能力障礙，表現為自發談話、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫6個方面能力殘缺或喪失[7]。

神經功能顯著好轉定義為基線NIHSS評分與溶栓24 h后NIHSS評分相差≥4分。失語改善定義為溶栓24 h后NIHSS失語單項評分較基線下降≥1分。其中，NIHSS失語單項評分下降1分者（不包括基線失語NIHSS評分為1分，溶栓24 h后NIHSS中失語評分為0分者）定義為失語輕度改善，改善2分或者恢復至0分者定義為失語完全改善。

比較兩組患者溶栓24 h后神經功能顯著好轉、失語改善的比例及失語改善程度的差異。

1．3 統計學方法 應用SPSS 19．0統計軟件進行數據統計。對計量資料進行正態檢驗，符合正態分布，用表示，兩組間比較用t檢驗；計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用卡方檢驗或采用Fisher確切概率法；P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組的基線資料分析 研究期間在鄭州人民醫院神經內科卒中中心接受rt-PA靜脈溶栓的所有患者360例，其中伴有失語的AIS患者共189例，排除1例卒中類似病、12例行橋接治療、7例昏迷患者、11例資料不完善患者，最終納入研究的共158例患者，其中NIHSS評分≤8分組49例，NIHSS評分＞8分組109例。

兩組患者均在發病4．5 h內給予rt-PA靜脈溶栓治療，NIHSS評分≤8分組發病至溶栓時間為94～270 min（平均183．4±53．0 min），N I H S S 評分＞8 分組發病至溶栓時間為66～270 min（平均192．8±53．0 min），兩者差異無統計學意義，兩組的年齡、性別比例、高血壓病史、糖尿病病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、吸煙飲酒史、高脂血癥等基線資料差異均無統計學意義（表1）。

2．2 溶栓后神經功能恢復情況比較 在158例研究對象中，溶栓24 h后NIHSS評分改善≥4分的共計63例（39．9%），NIHSS評分≤8分組14例（28．6%），NIHSS評分＞8分組49例（45．0%），NIHSS評分＞8分組溶栓24 h時后神經功能顯著改善率高于NIHSS評分≤8分組，但差異無統計學意義（P=0．052）。

2．3 溶栓24 h后失語改善比例及程度的比較溶栓24 h后失語單項評分改善≥1分的共計83例（52．5%），NIHSS評分≤8分組33例（67．3%），NIHSS評分＞8分組50例（45．9%），NIHSS評分≤8分組失語改善率高于NIHSS評分＞8分組，差異有統計學意義（P=0．012）。

NIHSS評分≤8分組失語癥狀以輕度失語為主，失語單項NIHSS評分為1分、2分、3分的患者例數分別為36例（61．0%）、18例（30．5%）和5例（8．5%）；NIHSS評分＞8分組失語以中重度失語為主，失語單項NIHSS評分為1分、2分、3分的患者例數分別為26例（23．9%）、38例（34．8%）和45例（41．3%）。NIHSS評分≤8分組與NIHSS評分＞8分組失語改善的患者例數分別為33例、50例（67．3%vs45．9%，P=0．021）；NIHSS評分≤8分組與NIHSS評分＞8分組失語完全改善的患者例數分別為23例、22例（69．7%vs44．0%，P=0．021）。

3 討論

本研究期間共有360例AIS患者在鄭州人民醫院接受rt-PA靜脈溶栓治療，伴有失語的患者有189例，失語在接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者中占52．5%，略高于以往的研究，這可能與本研究只納入進入醫院卒中綠色通道且接受rt-PA靜脈溶栓的患者有關。Y．Inatomi等[8]連續納入發病48 h內的AIS患者，發現入院時15．2%的患者伴有失語。Dragutin Kadoji?等[9]研究177例缺血性卒中住院的患者，結果發現42．4%的患者存在失語。不同的篩選方法、臨床定義、評估方法等都可能過高或過低地估計失語的發生率[10]。

表1 NIHSS評分≤8分組、NIHSS評分＞8分組基線資料的比較

關于卒中后失語的預后有多項研究，Julius Fridriksson等[3]發現急性卒中后約有24%的患者合并失語（28%的患者因各種原因未能完成評估），3周之后20%的患者存在失語，6個月后依然有12%的患者遺留失語。Palle M?ller Pedersen等[2]研究表明急性卒中患者入院38%存在失語，出院時這一比例降至18%，95%的輕度、中度、重度失語患者分別在2周、6周、10周左右言語功能達到穩態。M．L．Kauhanen等[11]研究認為34%的AIS患者存在失語，大約2/3的患者12個月后依然未能恢復正常。而有關伴有失語的AIS患者超早期rt-PA靜脈溶栓后失語轉歸的文獻較為有限，Christine Kremer等[12]研究發現rt-PA靜脈溶栓24 h后36．2%的患者語言功能得到改善。C．Denier等[13]認為rt-PA靜脈溶栓24 h后62．0%的患者語言功能得到改善，14．6%的患者言語功能恢復正常；1周后相應比例是81．1%、32．1%。在本研究中，靜脈溶栓24 h后52．5%（83/158）的患者言語功能得到改善，28．5%（45/158）的患者言語功能基本恢復正常。

語言功能是大腦的高級神經功能活動，大腦的語言中樞有Broca區、Wernicke區、優勢半球顳中回后部、優勢半球額中回后部等。卒中后在急性期言語功能的恢復機制主要涉及血流動力學的改變，早期開通梗死相關血管實現再通，避免缺血半暗帶繼續缺血發展至梗死核心[14-16]。靜脈溶栓的理論基礎亦在于此，靜脈溶栓能促進卒中后缺損神經功能的早期恢復。一項納入伴有失語的AIS患者，按治療方式不同分為溶栓組和非溶栓組，結果表明，溶栓組1周及3個月的失語恢復情況優于非溶栓組[17]。另外有報道指出靜脈溶栓后失語在嚴重程度不同的卒中中恢復比例不一致[12]。臨床實踐中也觀察到失語在NIHSS評分≤8分靜脈溶栓患者中恢復的可能性較大，而在NIHSS評分＞8分靜脈溶栓患者中，失語恢復的可能性較小，且往往恢復較慢，甚至成為嚴重后遺癥。本研究表明，失語在NIHSS評分≤8分溶栓患者中早期恢復的概率較大（67．3%），而在NIHSS評分＞8分溶栓患者中早期恢復的概率較小（45．9%）。進一步證實了臨床中所見。

本研究發現，失語完全改善比例在NIHSS評分＞8分組低于NIHSS評分≤8分組。在NIHSS評分＞8分組，失語主要表現為中重度失語，而在NIHSS評分≤8分組，失語以輕度失語為主。NIHSS評分＞8分組rt-PA靜脈溶栓24 h后失語改善比例明顯低于NIHSS評分≤8分組；就失語改善程度而言，NIHSS評分＞8分組改善程度低于NIHSS評分≤8分組。因此，在臨床實踐中，更多的關注和治療應給予NIHSS評分＞8分患者的失語康復。

本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量有限，對于失語在不同嚴重程度缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓患者中改善比例及程度的探究仍需多中心、大樣本量、隨機、雙盲的前瞻性研究，并進行長期隨訪、系統評估進一步證實。