林季文治療小兒腺樣體肥大經驗

林煜瑜 林曉紅 林季文

摘要：本文介紹林季文老中醫治療兒童腺樣體肥大經驗。林老認為，肺脾氣虛、痰熱阻竅為兒童腺樣體肥大的主要病機，臨床表現以鼻塞、寐時打鼾、張口呼吸為主要特征，以實則瀉之、虛則補之為治則，治法包括益氣、健脾、宣肺、豁痰、清熱、通竅等。

關鍵詞：名醫經驗;林季文;腺樣體肥大

中圖分類號：R272.95????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）12-0123-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.027 ??開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Experience of Lin?Jiwen in Treating Adenoid Hypertrophy in Children

LIN Yuyu¹， LIN Xiaohong²， Instructor： LIN Jiwen²

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou?510405， China;2. Pediatrics of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou?510120， China

????Abstract：?This article?introduced?the experience of Lin Jiwen?in treating?adenoid hypertrophy in children. According to Lin Jiwen， the main pathogenesis of adenoid hypertrophy in children are lung-qi deficiency and phlegm-heat resistance， and clinical manifestations are nasal congestion， sleep snoring， and open mouth breathing. The principle of treatment is to reduce the excess and supplement the deficiency. The treatment methods include tonifying qi， strengthening spleen， promoting lung， relieving phlegm， clearing heat and promoting tract， etc.

????Keywords：?experience of famous doctors;?Lin Jiwen;?adenoid hypertrophy

腺樣體是一團淋巴組織，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，也被稱為增殖體或咽扁桃體，是咽淋巴環內環的一部分。正常生理條件下，腺樣體生理性增生在兒童2～6歲時最明顯，10～12歲時腺樣體逐漸萎縮，成人后基本消失^[1]。各種病因導致腺樣體病理性增生并引起相應癥狀者稱為腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）。臨床上，AH以鼻塞、寐時打鼾、張口呼吸為主要表現，甚者出現寐時呼吸不暢、生長發育遲緩、注意力不集中、記憶力下降、學習困難、多動障礙、焦慮、抑郁等癥狀。其最主要危害是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），可影響神經系統、內分泌系統、心血管系統等^[1]，并能引起許多并發癥，如生長發育異常、內分泌紊亂、全身多系統疾病等^[2]。治療上，目前最主要方法為手術切除，也是兒童OSAS重要干預手段^[3]?但相關研究顯示，過早切除腺樣體會導致兒童免疫力下降，術后下呼吸道感染發生率顯著增加;而且由于小兒身體各器官正處于發育階段，一定程度上會明顯加大手術難度，并導致術后出現多種并發癥

通訊作者：林曉紅，E-mail：472963659@qq.com

的可能性大大增加，如鼻出血、鼻腔粘連、術后腺樣體殘留增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損傷等^[4]。

廣東省中醫院林季文出身中醫世家，曾師從嶺南名醫文子源老先生，從事中醫兒科臨床60余年，學識淵博，經驗豐富，尤擅治療小兒肺系、脾系疾病，其立方用藥富有嶺南特色，見解獨到，療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將林師治療兒童AH經驗介紹如下。

1 ?病因病機

AH的中醫診斷及病名以癥狀或病機特點為主要依據，目前尚無統一定義^[5]。以打鼾或鼾眠為特點的相關記載最早見于《素問·逆調論篇》“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”，而最早對鼾眠作出明確定義的是《諸病源候論·癭瘤等病諸候》“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”，以鼻塞為特點的記載最早見于《素問玄機原病式·六氣為病》“鼻窒，窒，塞也”，故有醫家稱之為“鼻窒”。結合歷代醫家描述及多年臨床實踐，林師認為AH可歸屬中醫學“鼾證”“鼻窒”范疇，其原因有內外因?外因多為感受外邪，如風寒、風熱等;內因則多責之于臟腑虛弱、飲食內傷?

1.1 ?外感

小兒衛表不固，外邪易侵，若感受風溫熱邪，則熱灼營陰，耗氣傷津，煉液成痰;若感受風寒濕邪，寒性收引，濕性黏滯，則引動痰濕，阻滯于鼻咽部，引起腺樣體增生肥大?

1.2 ?內傷

1.2.1 ?臟腑虛弱

小兒肺常不足，腠理疏松，易感六淫邪氣而發病;又脾常不足，脾虛生濕，濕聚成痰，痰濁上泛，滯于鼻咽;腎常虛，久病及腎，元陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，阻于鼻咽。這些均可引起腺樣體增生肥大?

1.2.2 ?飲食內傷

小兒飲食偏嗜，不知自節，平素過多食用肥甘厚味，阻礙脾氣，水谷精微運化不及，久則聚濕生痰，痰濕阻滯于鼻咽部，引起腺樣體增生肥大?

2 ?辨證論治

《兒童腺樣體肥大引發睡眠呼吸障礙的中醫診療專家共識》^[1]將腺樣體肥大分成肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、氣血瘀阻證、痰凝血瘀證。林師結合地域氣候及病證特點，認為嶺南地區AH患兒多表現為肺脾氣虛證、痰熱阻竅證，具體治療如下。

2.1 ?肺脾氣虛證

證見間斷性、交替性鼻塞，流涕清稀或黏白，干咳無痰或咯少量白痰，寐時打鼾，張口呼吸，精神疲倦，少氣懶言，聲音低怯，汗多，腹脹，納少，便溏;查體可見腺樣體腫大色淡，多伴鼻黏膜蒼白;舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱?嶺南地處潮濕，小兒脾常不足，濕困脾氣，運化失司，氣血虧虛，故見精神疲倦、少氣懶言、聲音低怯、腹脹、納少、便溏、腺樣體色淡、鼻黏膜蒼白、舌淡胖有齒痕、苔白、脈緩弱等;濕濁上泛，滯于鼻竅，可見鼻塞流涕、寐時打鼾、張口呼吸、腺樣體腫大等相關癥狀;母病及子，衛表不固，肺氣虛弱，失于宣降，故見咳嗽、汗多。治以益氣健脾、宣肺通竅為法。方選四君子湯加減：太子參10 g，麥芽15 g，雞內金5 g，桔梗5 g，甘草3 g，稻芽10 g，山藥10 g，石斛5 g，茯苓10 g，白芍10 g，枇杷葉10 g。方中太子參、山藥益氣健脾，桔梗、枇杷葉宣通肺氣，麥芽、稻芽、雞內金運脾消積，石斛、白芍養陰生津，茯苓健脾燥濕，甘草調和諸藥。全方沖和平淡，重在健脾益氣，稍佐宣肺通竅。

2.2 ?痰熱阻竅證

證見間斷性、交替性鼻塞，流涕色黃，質地黏稠，頏顙不適，咽喉疼痛，寐時打鼾，張口呼吸，夜臥不寧，咳嗽咯黃黏痰，形體消瘦，學習能力差;查體可見腺樣體腫大，色紅或黯紅，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，可附有分泌物;舌紅，苔黃膩，脈滑數?嶺南氣候濕熱，易困遏脾氣，水濕運化不及，濕聚成痰，痰濕聚集于鼻咽部，故見頏顙不適、腺樣體腫大、舌苔膩;痰濕日久化熱，故見痰涕黏稠色黃、咽痛、舌紅、苔黃、脈滑數。治以清熱豁痰、宣肺通竅為法。以自擬鼻炎痰熱方加減：苦杏仁7 g，甘草3 g，桔梗5 g，蒼耳子5 g，白芷6 g，辛夷7 g，細辛1.5 g，路路通7 g，皂角刺7 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，益智仁5 g，桑白皮7 g，蜂房7 g，烏梅炭7 g。方以蒼耳子、白芷、辛夷、細辛、路路通、蜂房祛風通竅，苦杏仁、桑白皮、桔梗清熱豁痰，冬瓜子、薏苡仁利水化濕，皂角刺消腫排膿，益智溫腎固氣，烏梅炭收斂固攝，甘草調和諸藥。全方性質溫和，重在宣肺通竅，稍佐清熱豁痰。

另外，對AH圍手術期患兒，可在上述2個證型常用方基礎上辨證加減，但要時刻注意顧護患兒稚陰稚陽之體，重點顧護其正氣，多采用輕劑及性質溫和之品，以達到為手術治療優化患兒體質條件，幫助前瞻手術治療效果，使患兒避免手術或二次手術等。

3 ?典型病例

案例1：患兒，男，5歲，2017年1月3日初診。患兒鼻塞無流涕，咳嗽，納一般，大便干結、羊矢狀，小便調。既往有腺樣體肥大、中耳炎、鼻竇炎病史。查體：咽充血±，雙側扁桃體Ⅰ度腫大。舌淡紅，苔薄白，脈緩。證屬肺脾氣虛，治以益氣健脾、宣肺通竅為法。處方：太子參10 g，麥芽15 g，雞內金5 g，桔梗5 g，甘草3 g，稻芽10 g，山藥10 g，茯苓10 g，白芍10 g，枳殼3 g，蓮子15 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，患兒鼻塞明顯緩解，口氣稍重，胃納好轉，大便質軟，余同前。守方去枳殼，加白芷5 g、浙貝母10 g，繼服3劑善后。

按：本案患兒鼻塞，伴隨胃納減少、大便干結等脾胃功能減退癥狀，辨證為肺脾氣虛。患兒脾氣虛弱征象較明顯，故方以四君子湯健脾益肺，加枳殼、蓮子以增強健脾行氣之功。復診時患兒鼻塞明顯緩解，胃納好轉，大便變軟，遂去枳殼減弱行氣通腑之力;口氣稍重，乃濕熱之象，故加白芷、浙貝母增強燥濕清熱之功。

案例2：患兒，男，3歲，2015年3月24日初診。患兒鼻塞、流黃稠涕，張口呼吸，眠差，煩躁不安，平素汗多，納可，二便調。2014年3月4日外院鼻咽喉鏡示“鼻炎，腺樣體肥大”。查體：雙鼻腔黏膜充血，雙下鼻甲稍腫大，雙中鼻道未見引流及腫物，咽充血，雙扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿點。舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬痰熱阻竅，治以清熱豁痰、宣肺通竅為法。處方：苦杏仁10 g，甘草3 g，桔梗5 g，蒼耳子5 g，白芷5 g，辛夷5 g，細辛1.5 g，路路通5 g，皂角刺5 g，桑白皮10 g，蜂房5 g，浙貝母5 g。每日1劑，水煎服。服藥2劑后，患兒仍鼻塞，無流涕，張口呼吸，余同前。守方去細辛、皂角刺、蜂房，加防風、黃芪各5 g，繼服5劑后，患兒睡眠明顯好轉，少許流涕，納差，余同前。守方加太子參10 g，繼服5劑善后。

按：本案患兒鼻塞，伴流涕黃稠、黏膜充血、鼻甲腫大、咽充血等痰熱之象，辨證為痰熱阻竅。患兒臨床表現痰熱之象偏重，濕象相對不甚明顯，故將自擬鼻炎痰熱方去冬瓜子、薏苡仁、益智仁、烏梅炭以減弱利水化濕、溫腎斂攝之力，減白芷、辛夷、路路通、皂角刺、蜂房用量以稍降祛風排膿之功，稍增苦杏仁、桑白皮用量并加用浙貝母以增強清熱豁痰之力。二診時，患兒無流涕，乃守方去細辛、皂角刺、蜂房以減弱祛風排膿之力;平素汗多，屬衛表不固，故加防風、黃芪益氣固表。三診時，患兒睡眠好轉，但少許流涕、納差，乃肺脾氣虛，故加太子參增強益氣健脾之力。

案例3：患兒，男，10歲，2014年12月25日初診。鼻塞，無流涕，睡眠呼吸不暢，打鼾，無發熱惡寒，無咳嗽咯痰，納可，二便調。既往腺樣體切除術后。查：鼻道未見引流，咽充血+，咽后壁淋巴濾泡增生，充血+。舌紅，苔黃微膩，脈滑數?證屬痰熱阻竅，法以清熱豁痰、宣肺通竅。處方：甘草3 g，桔梗10 g，蒼耳子5 g，白芷6 g，辛夷5 g，路路通5 g，皂角刺5 g，冬瓜仁15 g，桑白皮10 g，蜂房10 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，患兒諸癥明顯減輕。

按：本案患兒腺樣體術后仍有鼻塞、睡眠呼吸不暢、打鼾，伴咽充血、咽后壁淋巴濾泡增生充血等痰熱之象，故辨為痰熱阻竅證。因患兒痰熱之象較重，濕證相對不甚明顯，故林師在自擬鼻炎痰熱方基礎上去苦杏仁、細辛、薏苡仁、益智仁、烏梅炭，并減少辛夷、皂角刺用量，以減弱溫腎固攝、利水消腫之力，稍增桔梗、路路通、桑白皮、蜂房用量，以加強豁痰通竅之效。

參考文獻：

[1] 孫書臣，馬彥，喬靜，等.兒童腺樣體肥大引發睡眠呼吸障礙的中醫診療專家共識[J].世界睡眠醫學雜志，2014，1（6）：316-320.

[2] 蘇燦軍，應民政.扁桃體及腺樣體肥大對兒童生長發育的影響[J].醫學綜述，2017，23（6）：1174-1178.

[3] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：307-312.

[4] 朱大鵬.中西醫治療兒童腺樣體肥大研究進展[J].中醫兒科雜志， 2015，11（4）：82-85.

[5] 楊周劍，姜之炎.腺樣體肥大的中西醫診治進展[J].世界中西醫結合雜志，2016，11（2）：281-284.

（收稿日期：2018-09-15）

（修回日期：2019-03-27;編輯：梅智勝）