壞死性肺炎38例臨床分析

黃躍海

【摘要】 目的 總結壞死性肺炎（NP）的病因、臨床特征、治療和預后， 提高對壞死性肺炎的臨床認識。方法 回顧性分析38例壞死性肺炎患兒的臨床資料。結果 38例患兒中明確病原24例， 占比63.2%。前三位分別為：肺炎鏈球菌9例， 金黃色葡萄球菌7例， 肺炎支原體感染6例。除1例患兒外， 所有患兒均出現肺炎性胸腔積液、胸膜積膿或支氣管胸膜瘺， 中位持續住院時間為26（21， 30）d， 中位抗生素治療時間為28（22.5， 32.5）d。沒有死亡病例， 患兒均順利出院。隨訪6個月～1年， 胸部X光片顯示所有患兒肺和胸膜病變完全或幾乎完全消除。結論 壞死性肺炎是一種相對罕見且嚴重的疾病， 可以成功地用藥物和胸腔引流治療， 無需大手術干預， 積極治療預后良好。

【關鍵詞】 壞死性肺炎;治療;預后;兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.010

Clinical analysis of 38 cases of necrotizing pneumonia ? HUANG Yue-hai. Zhongshan Boai Hospital， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective ? To summarize the etiology， clinical characteristics， treatment and prognosis of necrotizing pneumonia （NP） and improve the clinical understanding of necrotizing pneumonia. Methods ? The clinical data of 38 children with necrotizing pneumonia was retrospectively analyzed. Results ? Among the 38 children with necrotizing pneumonia， 24 cases were identified， accounting for 63.2%. The top three were Streptococcus pneumoniae in 9 cases， Staphylococcus aureus in 7 cases and Mycoplasma pneumoniae in 6 cases. Except for 1 patient， all patients had pneumonia pleural effusion， pleural empyema or bronchopleural fistula. The median duration of hospitalization was 26 （21， 30） d， and the median antibiotic treatment time was 28 （22.5， 32.5） d.

There were no deaths and the children were discharged smoothly. After 6 months to 1 year follow-up， chest X-ray showed that all the lung and pleural lesions were completely or almost eliminated. Conclusion ? Necrotizing pneumonia is a relatively rare and serious disease， which can be successfully treated with drugs and thoracic drainage without major surgical intervention， and prognosis was good after active treatment.

【Key words】 Necrotizing pneumonia; Treatment; Prognosis; Children

壞死性肺炎（Necrotizing Pneumonia NP）是社區獲得性肺炎的一種嚴重并發癥。雖然壞死性肺炎的數量相對較低， 但近年的報道逐漸增多。大多數表現出嚴重的臨床癥狀， 伴有高燒、長時間發熱、呼吸困難和和廣泛實質的影像學改變。壞死性肺炎并發胸腔積液（PPE）/膿胸、支氣管胸膜瘺（BPF）、敗血癥和呼吸衰竭。目前國內對本病的病因、臨床特征、治療和預后的文章不多。本文總結了本院明確診斷的38例壞死性肺炎患兒的臨床資料， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇中山市博愛醫院2010年1月～2018年1月診斷的壞死性肺炎患兒38例作為研究對象， 其中男21例， 女17例;中位年齡4歲。

1. 2 納入及排除標準[1， 2] ①病初X線胸片或肺部CT表現為大片的肺實變影， 之后在實變影的基礎上出現多發含氣空洞或低密度區， 可有液氣平面;②排除肺膿腫、肺囊腫、肺結核等X線胸片或肺CT上可出現空洞的肺疾病;③排除患有先天性肺囊腫或先天性心臟病等基礎疾病或免疫缺陷病的患兒。

1. 3 研究方法 38例患兒入院后均完善病原學檢查， 胸片提示大片肺實變影或胸腔積液時， 行64層高分辨率肺部螺旋CT掃描（層厚2 mm， 從肺尖掃描至肺基底部）， 對于肺部CT平掃存在胸腔積液的患兒， 常規行胸部三維彩超， 根據胸腔積液的深度及積液的性質行胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等檢查及治療， 對胸水常規行生化常規檢查， 并行細菌培養， 對符合行纖維支氣管鏡檢查指征的患兒常規行纖維支氣管鏡檢查。根據病情選擇合適的抗生素進行治療。患兒出院后回顧性分析患兒的一般資料（包括年齡、臨床表現、實驗室檢查、影像學表現和動態隨訪結果）、住院時間、發熱持續時間。出院后隨訪6個月～1年， 追蹤患兒的預后情況（包括實驗室指標， 肺部影像， 肺功能等）。

2 結果

2. 1 病原學結果 38例壞死性肺炎患兒入院后均完善了血培養、胸腔積液培養、支氣管鏡下沖洗液培養， 完善了肺炎支原體抗體檢測。明確病原24例、占比63.2%。前三位分

別為：肺炎鏈球菌9例。金黃色葡萄球菌7例， 肺炎支原體感染6例。見表1。

2. 2 臨床特征 38例患兒均表現為發熱、咳嗽， 部分表現為氣喘、胸痛， 胸片表現為大片實變影和胸腔積液， 肺部CT表現為肺實變、空洞和胸腔積液。除1例患兒外， 所有患兒均出現肺炎性胸腔積液、胸膜積膿或支氣管胸膜瘺， 中位持續住院時間為26（21， 30）d， 中位抗生素治療時間為

28（22.5， 32.5）d。

2. 3 治療轉歸 所有患兒應用抗生素治療， 對于細菌培養陽性患兒均根據藥敏結果選用萬古霉素或利奈唑胺治療

2～3周， 待患兒體溫平穩后將抗生素更換為頭孢曲松或利福平繼續抗感染治療， 中位抗生素治療時間為28（22.5， 32.5）d。對于細菌培養陰性， 但白細胞計數及C反應蛋白（CRP）、降鈣素原出現明顯平行性升高， 提示細菌感染時， 也首選萬古霉素和利奈唑胺治療， 療程1～2周。對于細菌培養陰性， 未見明顯細菌感染指標升高時， 不排外肺炎支原體感染， 予阿奇霉素抗感染5～7 d。在合理使用抗生素治療的同時， 如患兒仍高熱不退， 和（或）合并胸腔積液、胸膜粘連， 全身應用常規劑量糖皮質激素治療。本研究38例患兒中8例應用甲基強的松龍沖擊治療， 劑量為20 mg/（kg·d）， 療程為3～5 d;25例應用甲基強的松龍免疫調控， 劑量為2 mg/（kg·d）， 療程為5～7 d;5例采用口服強的松片口服治療。效果不佳選擇靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）10例， 劑量為400 mg/（kg·d）， 療程為3～5 d。

2. 4 預后 所有患兒無一例死亡， 均順利出院。出院后隨訪6個月～1年， 胸部X光片顯示所有患兒肺和胸膜病變完全或幾乎完全消除。

3 討論

壞死性肺炎是兒童社區獲得性肺炎的嚴重并發癥。早在19世紀就報道了， Kerem等[3]， 第一次詳細描述了4例由肺炎鏈球菌引起的兒童壞死性肺炎病例。從那時起， 該疾病的發病率一直在增加。Bender等[4]發現10年間肺炎鏈球菌感染導致的壞死性肺炎發病率已經超過5倍。壞死性肺炎的發病率表現出季節性變化。在秋冬季發病率較高。隨著研究的進展， 相關文章[5， 6]的觀點均支持肺炎鏈球菌感染被認為是兒童壞死性肺炎最常見的病因。Sawicki等[1]在馬薩諸塞州波士頓的兒童醫院。80例患兒中38例（48%）的壞死性肺炎病因為肺炎鏈球菌感染。在其他病原體方面， 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌越來越引起人們的關注。Lema?tre[2]報道

41例兒童壞死性肺炎的細菌感染陽性率為51.2%， 最常見原因是金黃色葡萄球菌（13例， 61.9%）。所有金黃色葡萄球菌菌株均攜帶耐甲氧西林的耐藥基因。國內許多學者[7-9]發現肺炎支原體感染也是壞死性肺炎的重要致病菌， 部分為合并感染或者單獨肺炎支原體感染。楊男等[10]對49例壞死性肺炎患兒進行病原體分析， 發現其中19例存在肺炎支原體感染。本組病例中， 排名前三位的也是肺炎鏈球菌感染， 其次為金黃色葡萄球菌， 然后為肺炎支原體感染， 與其他報道相符。

壞死性肺炎的臨床表現和其他社區獲得性肺炎的臨床表現類似， 均以高熱、劇烈咳嗽為主， 伴有明顯的感染中毒癥狀， 病情進展迅速， 積極有效的體檢和輔助檢查有助于發現病情變化， 及時、有效、足療程的使用抗菌素是治療的保障。壞死性肺炎進展快， 容易引起免疫相關的炎癥反應， 容易合并胸腔積液， 甚至局部的壞死、空洞。

在治療上， 幾乎所有情況下都是經驗性的抗生素治療， 目前尚未見指南性文件， 考慮其為社區獲得性肺炎的一種嚴重并發癥， 可以參考我國兒童社區獲得性肺炎管理指南[11]來進行抗菌藥物的選擇。在病原體明確后， 可根據藥敏試驗來選擇合適的抗菌藥物。本組病例在疾病的早期一般選擇青霉素和頭孢曲松來進行治療， 后期患兒病情加重， 實驗室指標升高， 根據藥敏試驗幾乎均對萬古霉素敏感， 對于肺炎支原體則選擇阿奇霉素靜脈注射。

糖皮質激素能夠減輕機體免疫反應， 減少炎癥因子的釋放， 在病情控制不佳， 抗菌藥物治療效果不佳時大部分醫師均會選擇使用。但目前在選擇時機、劑量和療程方面尚未達成共識。在我國2013 修訂的兒童社區獲得性肺炎管理指南里明確指出， 對于中毒癥狀明顯的重癥肺炎、有急性呼吸窘迫綜合征者、胸腔短期有大量滲出者以及肺炎高熱持續不退伴過強炎性反應者， 可以短期（3～5 d）使用糖皮質激素。本組病例均使用了糖皮質激素， 早期給予甲基強的松龍

2 mg/（kg·d）。連續運用3 d后改口服治療， 效果良好。部分重癥患兒予20 mg/（kg·d）， 3 d后改2 mg/（kg·d）， 維持5 d， 后改為口服治療， 未見明顯副作用或并發癥。

壞死性肺炎患兒積極治療后預后良好。本組患兒經過

6個月～1年的隨訪， 均未遺留肺部的病灶， 肺功能也未見明顯受損。

綜上所述， 壞死性肺炎是一種社區獲得性肺炎的嚴重并發癥， 發病率逐年上升， 病原體以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體為主， 臨床表現主要為咳嗽、高熱、胸痛及全身中毒癥狀。治療上予抗菌素及糖皮質激素、丙種球蛋白為主要治療， 同時加強對癥及支持治療， 密切觀察病情變化， 采取積極的治療方式， 患兒預后良好， 基本不遺留后遺癥。

參考文獻

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[收稿日期：2019-07-18]