感染控制與抗菌藥物管理措施干預對骨科手術部位感染的影響

李春燕，楊文偉，汪可可，蔣良芝

上海市楊浦區中心醫院醫院感染管理科， 上海 200090

手術部位感染(surgical site infection, SSI)是指繼發于手術操作形成的傷口中的感染[1]，是術后常見的并發癥，嚴重影響醫療質量和患者安全。美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)醫院感染監測數據顯示，SSI位居醫院感染第3位，約占全部醫院感染的14%～16%[2]。有研究數據表明，歐洲地區SSI發生率高達20%[3]。在美國，每年大約有50萬例患者發生SSI，占總手術例次的2%～5%[4]。我國SSI發生率為13%～18%，占外科手術患者醫院感染的35%～40%[5]。SSI已嚴重影響醫療質量和患者安全，成為亟待解決的公共衛生問題。近年來，隨著交通工具數量的增加、建筑行業的發展、生活行為方式的改變以及老齡化進程的加速，骨創傷、骨疾病等所致的骨科手術患者數量日益增長，術后并發癥也隨之增加。骨科手術時間相對較長，植入物應用廣泛，高危侵入性因素多，所以骨科手術患者是醫院感染的高危人群[6]。誘發骨科手術患者發生SSI的因素很多，主要包括患者因素和醫源性因素兩方面，但患者因素(如年齡、基礎疾病、肥胖、營養狀況等)參差不齊，較難控制，因此從醫源性因素著手加強圍術期SSI的防控至關重要。國外研究文獻表明[7-8]，感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理能有效降低SSI，但國內尚缺乏相關報道。本研究選取2013―2018年在上海市楊浦區中心醫院骨科住院的手術患者作為研究對象，采取綜合性感染控制集束化管理與抗菌藥物管理干預措施，觀察干預措施對骨科SSI的影響并對其干預效果進行評價，以期為國內外相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2013—2018年6年間在本院接受骨科手術的患者，根據研究方案分為干預前(2013—2014年)、干預后(2015—2017年)和強化干預(2018年)3組。納入標準：骨科手術患者，術前凝血功能正常，簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心血管疾病，合并自身免疫性疾病，合并嚴重精神障礙者。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

本研究共納入 8 916 例病例，干預前 2 462 例，干預后 4 636 例，強化干預組 1 818 例，其中女性 5 319 例，男性 3 597 例，平均年齡為62.97±15.40歲。經統計學分析，各組間年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 數據收集

由醫院感染管理辦公室的專職人員對干預前(2013—2014年)與干預后(2015—2017年)及強化干預(2018年)骨科手術患者SSI發生情況進行評估。查閱院感監測信息系統手術病人資料，結合上報的“醫院感染病歷報卡”，通過實驗室管理信息系統查詢化驗及細菌培養結果，收集整理資料并對相關數據進行統計分析。

1.3 診斷標準

醫院感染病例由2名以上主治醫師依據2001年《醫院感染診斷標準》進行診斷[9]，由醫院感染管理辦公室專職人員進行審核。具體診斷標準：①表淺手術切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織或位于筋膜層以上的肌肉組織，感染發生于術后30 d內。②深部手術切口感染是指無植入物術后30 d內、有植入物手術后1年內發生的與手術有關且涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。③器官(或腔隙)感染指無植入物手術后30 d、有植入物手術后1年內發生的與手術有關但涉及手術切口以外的任何器官(或腔隙)的感染。

1.4 干預措施

將2013—2014年在骨科經手術治療的患者作為對照組，共計 2 462 例。2015年開始采取感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理措施，分為術前、術中、術后3個時間段。主要措施包括：術前手衛生及患者準備、術中保溫、圍術期合理用藥等。2018年全年實施強化干預，在2015—2017年采取各項措施的基礎上增加術前血糖控制及術中體溫監測，并開展“運用團隊資源管理(team resource management, TRM)策略優化圍術期抗菌藥物合理應用”專項工作(見表1)。

表1 感染控制的集束化措施與抗菌藥物管理措施

Tab.1 Effect of infection control and antimicrobial management intervention

Before interventionAfter interventionIntensive interventionHand brushingCancel hand brushingCancel hand brushingNoneBlood Sugar Control Blood Sugar Control No thermal measuresWarming blanket and liquid heating Warming blanket and liquid heating, Perform body temperature monitoring to ensure temperature maintenanceNot bathed or regular bathingChlorhexidine to bathe twice, once before and once after surgeryChlorhexidine to bathe twice, once before and once after surgeryThe preventive use of antibiotics in the first and second generation cephalosporin accoun-ted for 54.85%, the timing and duration of reasonable rate are 52% and 53%, respec-tivelyStrengthen supervision and management of antibiotic drug varieties, timing and treatmentStrengthen supervision and management of antibiotic drug varieties, timing and treatment. Carry out TRM project to promote the rational use of antibiotics

1.5 統計分析

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，率的比較采用X2檢驗，正態分布的計量資料比較采用單因素方差分析，檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 感染部位、標本種類、病原體檢查情況

2013—2018年本院骨科發生醫院感染的患者有491例，排名前5位的分別是泌尿道感染218例，占44.40%；SSI 113例，占23.01%；下呼吸道感染95例，占19.35%；皮膚軟組織感染21例，占4.28%；上呼吸道感染20例，占4.07%。

采集患者手術部位的感染標本，排名前2位培養出病原菌的標本分別是傷口分泌物和血液。SSI檢出病原體排名前3位的分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌。

2.2 SSI發生情況

干預前的SSI發生率為1.58%，干預后和強化干預分別為1.29%和0.61%。干預后及強化干預SSI的發生率明顯低于干預前，兩者差異有統計學意義(P<0.05)，且強化干預效果更佳(表2)。

表2 SSI發生情況

Tab.2 The incidence of SSI

PeriodsNumber of cases Cases of SSI The rate of SSI (%)Before intervention2 462391.58After intervention4 636631.36Intensive intervention1 818110.61

X2=8.66,P<0.05.

2.3 干預措施的效果

干預措施的效果如表3所示，干預前、后及強化干預Ⅰ、Ⅱ類切口手術患者的人數分別為 1 831 例、3 162 例、1 246 例(因骨科Ⅰ、Ⅱ類切口占絕大多數，故Ⅲ、Ⅳ類切口未做統計)，其中干預前、后及強化干預Ⅰ、Ⅱ類切口預防用抗菌藥物的品種合理率分別為54.83%、79.82%和99.04%，時機合理率分別為51.99%、78.53%和89.97%，療程合理率分別為52.98%、82.19%和91.97%，差異有統計學意義(P<0.05)。干預前、后及強化干預針對Ⅰ、Ⅱ類切口患者的氯己定(洗必泰)皮膚消毒執行率分別為9.01%，74.98%和89.97%，差異有統計學意義(P<0.05)。干預前Ⅰ、Ⅱ類切口的低體溫患者有87例，均未采用術中保暖措施；干預后Ⅰ、Ⅱ類切口的低體溫患者有121例，術中實施保暖人數32例，占26.45%。強化干預Ⅰ、Ⅱ類切口低體溫患者59例，術中保暖56例，占94.92%，差異有統計學意義(P<0.05)。干預前、后及強化干預Ⅰ、Ⅱ類切口患者血糖>8.3 mmol/L的分別為123例、241例和94例，血糖控制率分別為0%、56.43%和69.15%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 圍術期干預措施的結果

Tab.3 The results of perioperative interventions

Before interventionAfter interventionIntensive interventionP valueVariety Type I incision1 002/1 822(54.99%)2 518/3 148(79.99%)1 215/1 230(98.78%)P<0.05 Type II incision2/9(22.22%)6/14(42.85%)15/16(93.75%)P<0.05 All1 004/1 831(54.83%)2 524/3 162(79.82%)1 234/1 246(99.04%)P<0.05Timing Type I incision950/1 822(52.14%)2 476/3 148(78.65%)1 109/1 230(90.16%)P<0.05 Type II incision2/9(22.22%)7/14(50.00%)12/16(75.00%)P<0.05 All952/1 831(51.99%)2 483/3 162(78.53%)1 121/1 246(89.97%)P<0.05Duration Type I incision967/1 822(53.07%)2 592/3 148(82.34%)1 133/1 230(92.11%)P<0.05 Type II incision3/9(33.33%)7/14(50.00%)13/16(81.25%)P<0.05 All970/1 831(52.98%)2 599/3 162(82.19%)1 146/1 246(91.97%)P<0.05Chlorhexidine skin disinfection Type I incision164/1 822(9.00%)2 368/3 148(75.22%)1 112/1 230(90.41%)P<0.05 Type II incision1/9(11.11%)3/14(21.43%)9/16(56.25%)P<0.05 All165/1 831(9.01%)2 371/3 162(74.98%)1 121/1 246(89.97%)P<0.05 Intraoperative warming Type I incision0/83(0.00%)30/112(26.78%)46/47(97.87%)P<0.05 Type II incision0/4(0.00%)2/9(22.22%)10/12(83.33%)P<0.05 All0/87(0.00%)32/121(26.45)56/59(94.92%)P<0.05Blood Sugar Control Type I incision0/118(0.00%)133/232(57.33%)58/83(69.88%)P<0.05 Type II incision0/5(0.00%)3/9(33.33%)7/11(63.64%)P<0.05 All0/123(0.00%)136/241(56.43%)65/94(69.15%)P<0.05

2.4 住院天數及平均住院費用情況

干預前骨科手術患者的平均住院天數為15.09±10.49 d，干預后為14.16±9.04 d，強化干預后為13.03±9.40 d，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預及強化干預后的骨科手術患者住院天數明顯下降。干預前、后及強化干預的骨科手術患者平均住院費用分別為 36 000.22±23 325.38 元、46 884.54±25 859.49 元和 45 976.53±22 663.23 元，差異有統計學意義(P<0.05)，干預后平均住院費用有所增加，但強化干預的平均住院費用較干預后有所下降(表4)。

表4 干預措施前后平均住院天數和住院費用比較

Tab.4 The average of hospital stay and hospitalization costs

*:P<0.05.

3 討論

近年來，隨著骨科手術量的增多、耐藥菌的增加以及手術復雜程度提高，SSI成為術后常見的并發癥之一。SSI可導致切口難愈合，增加醫院感染率、病死率，加重患者及社會經濟負擔，嚴重影響醫療質量與患者安全[10]。

研究人員發現，患者自身抵抗力、手術類型、手術室環境、手術人員操作等因素均與SSI的發生有關。術后SSI雖不能杜絕，但重視并做好術前、術中、術后防護工作及感染控制的集束化措施，可最大限度減少SSI的發生或減輕其嚴重程度[11-13]。單等[14]研究手術室造成SSI的危險因素后發現，實行患者良好的術前準備、術中嚴格執行無菌操作、保證手術室潔凈度、加強衛生員培訓以及正確預防性使用抗菌藥物，可以減少SSI的發生。覃等[15]在探討局部措施預防骨科SSI的效果及其影響因素時發現，術前耐甲氧西林金黃色葡萄球主動篩查可降低金黃色葡萄球菌攜帶率，采用氯己定沐浴以及嚴格遵守無菌操作可預防骨科SSI的發生。許等[16]研究發現，圍術期采取適當的保溫措施能有效預防患者SSI的發生。宋等[17]研究了使用一次性鞋套對重癥監護病房(intensive care unit，ICU)空氣細菌培養結果的影響，發現使用一次性鞋套不能改善ICU空氣質量，也有研究發現穿著鞋套并未明顯降低手術室地板的細菌總數。美國CDC發布的《手術部位感染預防指南》指出，術中放置引流管可以降低SSI的發生，如放置引流管提倡盡量使用密閉負壓引流代替開放性引流。Innerhofer P研究小組發現骨科手術患者輸血組的術后感染率低于未輸血組，自體輸血組的術后感染率低于異體紅細胞組[18]。外科手消毒建議不用手刷。張等研究小組的免刷式外科手消毒法可達到與刷手外科手消毒方法相似的消毒效果, 且有助于減少醫護人員皮膚發生不良反應[19]。

圍術期抗菌藥物合理使用對預防SSI、減少耐藥菌株產生均具有重要意義。圍術期抗菌藥物合理應用包括品種合理、療程合理、時機合理。加強醫院抗菌藥物管理、避免過度使用抗生素也是減少骨科SSI發生率的重要干預措施[20-21]。有研究表明不合理預防應用抗菌藥物是外科手術切口感染的危險因素[22]，因醫師用藥往往受到經驗及相關知識缺乏、合理用藥意識淡漠、利益驅使、使用監管不力等各種因素的影響，從而導致抗菌藥物濫用情況的產生。因此，通過組建團隊并開展以TRM理念為指導的項目管理，通過良好的團隊合作和有效溝通，優化工作流程，節約醫療成本，最大限度地減少藥物毒性和耐藥產生，這對保障患者安全至關重要。TRM是指醫療團隊運用可利用的人員、資訊、設備等資源，通過有針對性的系統培訓，使醫療團隊領導者正確、清楚地知道自己的指令，醫療團隊成員了解和掌握跨團隊的互助、溝通、合作的含義與技巧，目的是減少醫療失誤并培養醫療團隊默契配合，形成醫療安全網，最終實現改善醫療質量、提升患者安全的目標。因此，本研究由臨床、醫務部、院感科、藥劑科、微生物實驗室等多部門共同組成TRM項目組，以項目組季度例會為依托，通過培訓、典型案例點評等方式，促進團隊互助、溝通與合作，以達到優化圍術期抗菌藥物合理應用的目標。

美國國家醫療保健安全網(National Healthcare Safety Network, NHSN) 2006—2007年的資料顯示，金黃色葡萄球菌在SSI病原體中居首位，占30.0%，與英國國家衛生與臨床優化研究所SSI監測結果[23]及意大利學者[24]等相關研究結果一致。劉等[25]針對外科SSI因素及病原菌進行分析，研究結果顯示外科SSI病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌為主。李等[26]研究小組研究顯示，骨科SSI以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主。梁等[27]研究發現，骨科SSI以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌為主，與本研究結果相符合。

SSI不僅增加患者痛苦，而且加重經濟負擔，造成醫療資源浪費，嚴重影響患者安全與醫療質量。國內報道顯示，SSI組住院天數比對照組延長18 d，感染組總費用是對照組總費用的2.06倍，且感染患者人均多支出 22 371 元[28]。國外也有研究發現感染預防控制項目的投資是值得的, 項目實施的4年間，減少醫療保健相關感染 4 739 例，項目預算為670萬，避免感染發生的費用損失達910萬美元[29]。本研究結果顯示，感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理能顯著降低SSI的發生，并能有效降低住院天數。雖然總住院費用有所升高，但進一步研究發現干預后和強化干預的抗菌藥物占總住院費用的百分比較干預前明顯降低，前者分別為0.92%、0.57%，后者為1.40%，差異有統計學意義(P<0.05)?？傋≡嘿M用升高與疾病譜變化及2015—2018年上海市連續3次醫療服務費用調整有密切關系。綜上所述，長期連續的綜合性感染控制與抗菌藥物管理干預能優化工作流程，完善抗菌藥物管理措施，有效降低骨科手術患者感染的發生，節約醫療成本，保障患者安全。同時，TRM策略也使科室團隊的意識(管理資源融合與互補、領導力、守望相助、有效溝通等)不斷提升，團隊協作的素養和團隊協作文化不斷增強。

本研究通過多部門協作機制將TRM策略運用于骨科手術患者圍術期抗菌藥物管理工作，在達到優化圍術期抗菌藥物合理應用目標的同時減少醫療失誤并培養醫療團隊默契配合，形成醫療安全網絡體系，最終實現改善醫療質量、保障患者安全的目的，這也是本研究的創新點。本研究時間長6年，干預時間長、樣本量大，更能證明感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理等干預措施的有效性，可為今后有效降低醫院SSI的發生提供循證依據。因本院手術操作方法及技術的改變不大，手術人員相對穩定，故本研究未曾考慮到此類混雜因素的影響，存在一定的局限性，在以后的研究中將進一步完善?；诩膊≡\斷相關分類(diagnosis related groups, DRGs)的骨科手術患者醫院感染風險研究，能有效調整手術技術與手術方法改變帶來的混雜偏倚，這也是本課題組未來的研究方向。通過采取針對性干預措施，將感染控制關口前移，有效降低醫院感染發生率，從而為醫院感染管理提供科學依據，為患者安全保駕護航。