T2DM患者并發微血管病變相關危險因素分析

馮建民 福建醫科大學附屬南平第一醫院，福建省南平市 353000

隨著我國老齡化人口增加和生活習慣的變化，導致2型糖尿病(Type 2 Diabetes mellitus,T2DM)變成流行病，據報道從1980年患病率為0.67%增加到現在的10.14%[1]。由于T2DM患者血糖控制困難，依從性差，隨著患病時間延長，常合并微血管相關并發癥：糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病心肌病等較為常見，無疑在治療上更是雪上加霜，導致終末期腎病、心腦血管事件、雙眼失明等發生率明顯增加[2]。因此，我們應重視T2DM防治，尤其針對出現慢性微血管并發癥患者更應重視，深入認識相關危險因素，這對延緩疾病進展和降低死亡率尤為重要。故本文通過回顧性分析T2DM合并微血管病變的臨床特點，分析此類患者的相關危險因素，提高對T2DM合并微血管并發癥的認識，以期指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年12月于我院診治的T2DM患者996例，納入合并微血管并發癥的T2DM患者692例為觀察組，其中DR/DN重疊患者167例，將觀察組再分為：DR組患者395例，其中男207例，女188例，平均年齡(62.5±13.4)歲；DN組464例，其中男248例，女216例，平均年齡(61.6±12.7)歲。無微血管并發癥的T2DM患者304例作為對照組，男169例，女135例，平均年齡(58.3±11.5)歲?；仡櫺苑治錾鲜黾{入研究對象的臨床資料。

1.2 入選標準 納入所有的T2DM患者診斷均符合2017年中華醫學會糖尿病學分會制訂的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的診斷標準[3]；DN納入標準：尿白蛋白排泄率(UAER)>30mg/24h，排除其他泌尿系統疾病。DR納入標準：符合1984年中華眼科學會制定的《糖尿病視網膜病變分期標準》[4]。排除標準：妊娠、感染性疾病、惡性腫瘤、心腦血管病、多臟器功能障礙者。

1.3 觀察指標 將患者年齡、病程、吸煙、體重指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)情況進行對比分析。

2 結果

2.1 臨床資料 對DR組、DN組、對照組一般資料進行對比，發現年齡、Hcy、TG、HDL-C、DBP在DR組、DN組與對照組比較無明顯差異性(P>0.05)，詳見表1。

2.2 單因素分析 本文納入自變量因素較多，將觀察組和對照組相關因素進行單因素分析方法對各項自變量進行篩選, 經過單因素分析發現在納入指標中有9種因素存在差異：BMI、HbA1c、Cr、TC、病程、吸煙、UA、LDL-C和SBP。詳見表2。

2.3 多因素分析 采用Logistic回歸分析上述9個具有差異的自變量(BMI、HbA1c、Cr、TC、病程、吸煙、UA、LDL-C和SBP)。根據OR值大小排序，提示該6項危險因素在微血管并發癥患者的重要性：BMI、SBP、LDL-C、UA、病程和Cr，詳見表3。

3 討論

表1 各組患者一般資料比較

注：與對照組比較，aP<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表2 T2DM患者微血管并發癥對照研究單因素分析

注：與對照組比較，aP<0.05。

表3 T2DM患者微血管并發癥的Logistic多因素回歸分析

注：Wald值為χ2值；OR值為比值比；95%CI可信區間；P回歸系數。

隨著糖尿病發病率逐年增加，其中糖尿病微血管病變患病率亦不斷增加，糖尿病患者微血管病變常累及視網膜、腎臟、心肌組織和神經組織。臨床中主要以糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變多見，早期診斷較難，主要病理變化為微循環功能障礙、微小血管瘤及基底膜增厚，主要發病機制可能與全身微血管內皮細胞可分泌多種致炎因子，參與微血管功能調控、內皮細胞程序性凋亡有關。研究資料表明，在2009—2012年我國T2DM患者的DN患病率在社區患者中比例為30%～50%；DN起病隱匿,是導致終末期腎病的首要原因，每年將有4.08%新增患者需要透析和腎移植等替代治療；DN進展至終末期腎病的速度遠遠超于其他腎臟病變，有統計約為14倍,因此，早期防止DN的發生發展極為重要意義[5]。糖尿病視網膜病變也是DM的嚴重并發癥，長期高血糖狀態，導致視力下降甚至失明，具有發病率高、高致盲率等特點，嚴重影響患者生活質量。Modjtahedi BS等[6]學者報道平均每年因糖尿病失明人數達10 000人之多，DM患者失明的風險明顯高于比非糖尿病患者。本研究通過多元Logistic回歸分析發現有6種危險因素與微血管并發癥發生有密切關系：BMI、SBP、LDL-C、UA、病程和Cr。首先，BMI作為肥胖癥重要指標，眾所周知其升高是心血管疾病的危險因素，肥胖人群易引起糖尿病微血管病變，這與飲食和生活方式有關，應早期干預。其次，血壓對微血管并發癥的發生發展影響明顯。本研究表明收縮壓與DN、DR的發生存在獨立危險相關，國外前瞻性研究表明[7]收縮壓每下降10mmHg，糖尿病微血管并發癥的發生率下降約13%，終末期腎病患病率隨血壓病程呈正比。同時，長期高SBP會導致視網膜細胞的氧化應激損害，促進細胞黏附分子活化、炎性介質釋放，最終視網膜損傷。第三，近年對DN、DR患病率與脂質代謝的關注較前增多，微血管病變患者的LDL-C顯著高于無DR患者， 而HDL-C比較無明顯統計學差異，糖尿病患者的LDL-C異常與DR的硬性滲出有一定關系。第四，本研究發現無論是DN組還是DR組，與無微血管并發癥患者比較，病程越長，合并微血管并發癥概率越大，超過10年以上的病程患者應警惕此類并發癥的篩查。最后，Cr和UA屬于機體代謝產物，具有一定毒性，與代謝綜合征的密切相關。有研究表明[8]，Cr和UA與胰島素抵抗、高血壓、高脂血癥等協同參與糖代謝異常，促進微血管并發癥的發生。因此，對T2DM患者除了控制血糖，還應注意對獨立危險因素的評估，預防微血管病變的發生。

總之，本研究顯示BMI、SBP、LDL-C、UA、病程和Cr是糖尿病微血管并發癥的獨立危險因素。臨床工作中應重視上述危險因素的重視，重視糖尿病腎病和視網膜病變的早期篩查。由于本研究非多中心、非前瞻性，故存在一定的局限性，上述因素難以全面概括微血管病變所有獨立危險因素，仍須大樣本、多中心流行病學調查進一步證實。