外周動靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥23例臨床療效分析*

林梅花 楊燕飛 廣西富川瑤族自治縣婦幼保健院兒科 542700

新生兒高膽紅素血癥以未結合膽紅素增高為多見，血中游離膽紅素過高，易透過血腦屏障致核黃疸，造成神經系統永久性損害，甚至危及生命。采用外周動靜脈同步換血術能較快清除血中游離膽紅素、致敏紅細胞等，可快速降低患兒血清膽紅素水平，使膽紅素下降到安全水平。此方法具有操作簡便、安全、效果顯著的優點。我科自2010年以來，開展外周動靜脈同步換血術搶救新生兒重癥高膽紅素血癥23例，取得滿意療效，以觀察和記錄數據為依據，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2018年3月我院新生兒科共收治新生兒高膽紅素血癥病例2 153例，達到換血指征的有26例(其中3例家屬簽字拒絕換血治療)，有23例經家屬簽字同意做換血術；其中ABO溶血11例，感染性黃疸4例(1例血培養確診為敗血癥合并凝血功能障礙)，G-6-PD缺乏癥5例，其他不明原因高膽紅素血癥3例；其中有3例入院時已有膽紅素腦病警告期表現。23例患兒中，足月兒18例，早產兒5例；男14例，女9例；體重2.2～3.8kg；日齡18h～7d，出生24h內4例，1～5d 14例，5d以上5例。患兒血總膽紅素水平均達到換血指征。

1.2 方法

1.2.1 換血術前準備：術前做好醫患溝通，病情告知和家屬簽字。做好血源選擇，所有病例均選用“O”型濃縮紅細胞與“AB”型血漿以2∶1的比例混合的不超過3d的枸櫞酸抗凝血，換血量按160～180ml/kg，約為患兒全血量的2倍。供血者排除G-6-PD缺乏癥，備血時要進行嚴格交叉配血。換血地點選擇在新生兒重癥監護室，做好室內消毒，環境溫度設定為24～26℃；準備好嬰兒輻射保暖臺、多功能監護儀及輸液泵等設備。23例患兒入院時即予光療、人血白蛋白靜滴、碳酸氫鈉堿化內環境等常規治療，母嬰“ABO”血型不合溶血癥者予靜脈人血丙種球蛋白1g/kg靜滴以封閉抗體，合并感染者予抗感染治療。患兒術前予禁食，苯巴比妥鈉鎮靜。將患兒置于嬰兒輻射保暖臺上、取仰臥位，約束四肢，連接多功能監護儀。

1.2.2 換血方法：建立外周換血通道，取頭皮靜脈通道2條，1條為輸血通道，另1條為術中用藥通道；取橈動脈(或肱動脈)通道2條，1條為排血通道，另1條為備用通道；靜脈輸血通道用輸液泵控制輸血速度，動脈排血通道接三通管，一端連肝素生理鹽水(5U/ml)管道，用輸液泵以30ml/h速度維持，另一端連排血通道，接無菌PVC輸液袋，用輸液泵控制排血速度；靜脈端輸血與動脈端排血同步進行，換血速度以150ml/h，出入量差≤20ml，換血至一半時予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg稀釋1倍靜滴，以防止低鈣血癥；換血過程中用監護儀監測心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，嚴格無菌操作；整個換血過程在2～3h內完成；換血前后予肝功膽紅素、電解質、血常規、血糖等檢測，換血后禁食6～8h，并繼續光療，用抗生素3d預防感染，維生素K13d預防出血，術后密切觀察生命體征、皮膚黃染、有無出血和感染等；術后前3d每天監測血常規、血糖、電解質、膽紅素的變化，并進行相應處理。

2 結果

2.1 換血前、后總膽紅素、間接膽紅素變化 所有病例換血術后總膽紅素、間接膽紅素水平顯著下降，兩者換血前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 換血前、后總膽紅素、間接膽紅素變化

2.2 換血前、后血常規變化 所有病例換血后白細胞、血小板較換血前有明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，而血紅蛋白換血前后差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 換血前、后血常規變化

2.3 換血前、后各生化指標的變化 所有病例換血前、后血電解質鉀、鈉、鈣比較無明顯變化，血糖較換血前稍增高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 換血前、后各生化指標的變化

2.4 換血后患兒情況 23例患兒全部一次性換血成功，術程順利，術中生命體征平穩，無明顯不良反應，雖然白細胞、血紅蛋白、血小板有降低，血糖一過性增高，但不需特殊處理，術后3d內能自行調節恢復。有3例患兒入院時有膽紅素腦病早期表現者術后癥狀消失，1例合并敗血癥凝血功能障礙者術后總膽紅素及間接膽紅素雖然下降明顯，但已出現神經系統損害表現，家屬簽字放棄治療自動出院。其他病例均無顱內出血、休克、心衰、壞死性小腸結腸炎等不良反應發生。出院隨訪，除1例合并敗血癥凝血功能障礙者家屬簽字放棄治療出院后2d死亡外，其他病例隨訪0.5～1年均無神經系統后遺癥。

3 討論

近年來新生兒高膽紅素血癥的發病率不斷增多，因膽紅素腦病所致的致殘率或致死率也時有發生，換血療法是重癥新生兒高膽紅素血癥目前有效的搶救治療手段[1]；外周動靜脈同步換血術是選擇患兒的外周動靜脈，其選擇的空間較大，操作簡單，抽血和輸血同步進行，減少了血壓波動和血流動力學紊亂，消除了腸壞死、腦室出血等并發癥的發生。我院對23例達到換血指征的新生兒高膽紅素血癥患兒進行換血治療，臨床療效顯著，換血治療后主要是血清總膽紅素和間接膽紅素水平顯著下降，兩者換血前后差異有統計學意義，與文獻報道相符。本組換血后出現輕度貧血，血紅蛋白稍下降，考慮為成分換血，換入的血液為成人血液，成人血液的紅細胞、血紅蛋白均低于新生兒，且輸入血液有保養液，對血液稀釋[2]，本組換血輸血量與排血量基本相符，所以換血后血紅蛋白有不同程度下降，仍存在貧血現象，這也是我們今后需要改正的地方，今后要按照相關文獻報道，結合患兒換血前血紅蛋白情況多輸入(10～20ml/kg)血量才能避免換血后出現貧血[3]。因輸入的血液為“O”型濃縮紅細胞(所含白細胞、血小板少)，換血中體內大量白細胞、血小板被置換出，所以本組病例換血后白細胞和血小板下降明顯，為預防術后感染及出血，予抗生素及維生素K1連用3d，本組病例均未出現感染和出血現象，3d后白細胞和血小板可恢復正常。

由于使用的血液為枸櫞酸鹽抗凝血，枸櫞酸鹽結合鈣離子生成枸櫞酸鈣，易致低鈣血癥[4]，本組病例換血一半時予等倍稀釋的10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg靜滴，未出現低鈣抽搐病例，換血前后血鈣無明顯變化。本組病例換血后血糖水平出現一過性升高，經監測換血后12h左右能降至正常范圍，這與溶血應急狀態消除有關[5]。本組病例，換血前后血電解質鉀、鈉均無明顯變化。

綜上所述，采用外周動靜脈同步換血術治療新生兒重癥高膽紅素血癥，能快速降低血清膽紅素，使血清膽紅素下降到安全水平，達到立竿見影的效果，而且該方法操作簡單易行，安全可靠，值得臨床推廣應用。