胸腰椎骨折治療中經多裂肌入路與經后正中入路的治療效果對比

藍開春 龍巖人民醫院骨科一區，福建省龍巖市 364000

胸腰椎骨折是脊柱外科常見骨折類型，在受到彎曲應力及高能量垂直作用下，導致胸腰椎骨折。椎弓根釘棒系統內固定術是治療胸腰椎骨折主要方式，可獲得理想固定效果，經后正中入路是手術常用切口，但術中需將椎旁肌廣泛剝離，術中創傷大，出血多，則會增加椎旁肌損傷程度，影響術后效果[1]。因此減少術中組織損傷，降低術后并發癥發生率，加強術后恢復效果是當前臨床研究重點。為了減少術中椎旁肌損傷程度及范圍，多裂肌入路方式從多裂肌及最長肌間隙進入，多裂肌是中軸肌群組成部分，可穩定術中脊柱穩定性，無需將椎旁肌肉切除，直接顯露橫突及小關節突，術者可在直視下置入椎弓根螺釘，獲得理想手術效果[2]。但對該入路方式臨床研究報道較少，筆者依據多年臨床經驗，結合胸腰椎骨折具體特點及手術方式，分別采取經多裂肌入路與經后正中入路，旨為手術入路選擇提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2016年8月—2018年12月期間收治的94例胸腰椎骨折患者，按數字隨機表法分為兩組：對照組47例，男31例，女16例；年齡20～65歲，平均年齡(45.94±5.63)歲；骨折部分分類：T10骨折1例，T11骨折4例，T12骨折15例，L1骨折20例，L2骨折5例，L3骨折2例；骨折Denis分型：爆裂性骨折14例，壓縮性骨折25例，椎板附件骨折8例；致傷原因：交通意外傷患者25例，高處墜落傷患者13例，重物擊打傷患者9例。觀察組47例，男30例，女17例；年齡20～68歲，平均年齡(46.24±5.71)歲；骨折部分分類：T10骨折1例，T11骨折3例，T12骨折16例，L1骨折19例，L2骨折5例，L3骨折3例；骨折Denis分型：爆裂性骨折12例，壓縮性骨折28例，椎板附件骨折7例；致傷原因：交通意外傷患者24例，高處墜落傷患者15例，重物擊打傷患者8例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行比較。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：(1)入組患者經臨床表現、影像學技術等綜合檢查，均被確診為胸腰椎骨折，除外病理性骨折；(2)患者骨折損傷1周內入院治療，無明顯神經癥狀表現，無須采取椎管內減壓處理；(3)椎體壓縮≤75%；(4)患者對本研究具體事項知情，自愿簽署同意書；(5)本研究符合醫學倫理會審批標準。

1.2.2 排除標準：(1)患者椎體內占位，椎體Cobb角≥30°；(2)患者后柱結構損傷嚴重，伴旋轉、椎體脫位等嚴重畸形；(3)患者認知障礙，伴精神性疾病；(4)中途退出研究者。

1.3 手術方法 對照組患者經后正中入路進行手術，患者入室后氣管插管全身麻醉，取俯臥位，行后正中縱行切開作為手術切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜，將棘上韌帶保留，順著棘突兩側對椎旁肌進行準確廣泛剝離，充分暴露雙側關節突關節，在C型臂X線機透視下確定椎弓根螺釘置入位置，取椎弓根螺釘順次置入，準確安裝復位系統，撐開復位椎體，觀察骨折復位情況，置入引流管，逐層縫合術口。

觀察組患者經多裂肌間隙入路進行手術，患者入室后氣管插管全身麻醉，取俯臥位，術前經C型臂X線機對骨折椎體節段準確定位，以病椎中心作為正中切口，逐層切開皮下組織，切開胸腰段筋膜層，充分暴露淺層多裂肌及最長肌的肌間隙，通過間隙將關節突關節及橫突進行鈍性分離、顯露，在C型臂X線機透視下置入椎弓根螺釘，按骨折部位生理曲度，撐開椎體復位內固定，準確置入引流管，有效縫合筋膜間隙，逐層縫合術口。

兩組患者術后臥床休息，常規脫水、補液、預防感染治療；使用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓；當每日引流液量不足30ml時，拔除引流管；術后指導患者臥床直腿抬高訓練；術后3d復查X線片，了解骨折復位情況；術后1周左右佩戴腰圍或支具下床行走。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組患者評價手術操作效果各項參考指標，包括手術用時、術中失血量、術后引流量及下床行走時間；(2)兩組患者定期復查，隨訪12個月，統計兩組Cobb角、椎體前后緣高度比；(3)評價患者手術前后疼痛程度，使用視覺模擬評分量表(VAS)[3]，分為四個疼痛等級：無(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)；評分與疼痛等級呈正比；(4)統計兩組術后切口感染、腦脊液漏、重要血管損傷、神根損傷等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術參數指標比較 兩組手術用時、術中失血量、術后引流量及下床行走時間比較顯示，觀察組患者各數值均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者各項手術參數指標比較

2.2 兩組手術前后疼痛程度比較 術前兩組疼痛程度VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組手術前后及兩組術后疼痛程度VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后疼痛程度VAS評分比較分)

2.3 兩組手術前后Cobb角、椎體前后緣高度比比較 兩組術前Cobb角、椎體前后緣高度比比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后Cobb角較術前下降，椎體前后緣高度增加，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后Cobb角、椎體前后緣高度比比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術中未發生重要血管損傷、神根損傷等情況，觀察組術后1例切口裂開，無切口感染及腦脊液漏，發生率為2.12%；對照組術后2例切口裂開，1例切口感染，3例腦脊液漏，發生率為12.76%；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=6.798，P=0.009)。

3 討論

外科手術治療胸腰椎骨折時，以恢復椎體高度、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩定作為治療原則。椎弓根釘棒系統內固定是為首選方式，使椎弓根螺釘準確置入緊鄰骨折節段，通過棒預彎及撐開復位等措施，糾正脊柱畸形，利用堅強內固定恢復患者脊柱穩定性，恢復椎體高度，保留脊柱的運動能力。

后正中入路是椎弓根釘棒系統內固定術的常用切口，從后正中切開皮膚，術野清晰，骨折端及置釘部位準確，操作方便；但后正中入路術中需將棘突兩椎旁肌肉進行剝離，手術創傷大，組織損傷嚴重，術中需長時間對椎旁肌肉進行牽拉，椎旁肌血運受損，肌肉損傷嚴重，極易遺留腰背疼痛、腰背肌無力等癥狀，影響患者術后恢復質量；同時組織廣泛剝離，使椎旁肌血運被破壞，導致肌肉缺血性損傷，引起變性壞死[4]。因此選擇更為合理的手術入路是當前臨床重點關注問題。

胸腰椎椎旁肌分為淺層胸腰椎旁肌及深層胸腰椎旁肌，在組織解剖結構方面，經多裂肌入路手術適合各種腰椎骨折及部分胸椎骨折。多裂肌入路在解剖學方面，多裂肌是組成中軸肌群中重要成分，起到穩定脊柱的作用；從多裂肌及最長肌間隙進入，無須剝離椎旁肌肉，術中肌肉間無瘢痕形成；術中避免大力牽拉椎旁肌肉，確保后方肌肉韌帶復合體的完整性；另外術中將肌肉組織輕微牽拉，可清楚顯露人字嵴以及關節突，向下牽拉可暴露椎弓根，確定椎弓根螺釘置入位置，便于術后椎弓根螺釘固定；術中出血少，術野殘留腔小，相應減少了術后引流量，促使創口愈合，減少感染發生[5]。本文結果顯示，觀察組手術用時、術中失血量、術后引流量、下床行走時間、疼痛程度均低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義。研究證實，與后正中入路相比，經多裂肌入路開展椎弓根釘棒系統內固定術，可縮短患者手術時間，減少術中失血量，術中基本不輸血，促使患者術后更快恢復，降低術后并發癥發生率，具有顯著應用優勢。且在患者術后恢復方面：兩組術后Cobb角較術前下降，椎體前后緣高度增加，差異有統計學意義；兩組術后各指標比較，差異無統計學意義。因此進一步證實了多裂肌入路的優勢作用。在采取經多裂肌入路手術時，對壓迫侵入椎管內胸腰椎骨折者或伴神經損傷癥狀者，單純多裂肌入路無法完全暴露正中結構，難以進行椎管減壓操作，故對此類患者，不宜采取多裂肌入路手術。

綜上所述，與后正中入路相比，經多裂肌入路開展椎弓根釘棒系統內固定術治療，可縮短手術時間，減輕患者術中創傷，減少出血，減少術后并發癥發生，緩解患者術后疼痛程度，術后恢復快，可提早起床活動，減少臥床時間，臨床價值高，值得推廣應用。