去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死早期手術時機的選擇及療效分析

王德全 雷 震 漆新偉 劉國棟 龍強友 黃 錚 黃 健

成都醫學院附屬腫瘤醫院神經外科，四川省成都市 610041

臨床上將腦動脈主干阻塞所致CT檢查結果呈大片狀低密度陰影的腦梗死稱為大面積腦梗死，此類型腦梗死多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍大，除具有典型的腦梗死癥狀外，大面積腦梗死可引起偏癱、意識障礙、顱內壓升高、凝視麻痹等并發癥，其中以腦疝最為嚴重[1-3]。內科保守治療主要以改善供血、降顱壓、溶栓等為主，但效果有限，相關調查數據顯示大面積腦梗死后行內科保守治療死亡率高達80%以上[4]。大面積腦梗死外科治療多以去骨瓣減壓術為主，多項研究證實該術式可有效降低死亡率，促進患者神經功能恢復，可明顯改善患者預后，同時該術式還可有效減少腦水腫而解除腦疝[5]。雖然去骨瓣減壓術療效顯著可有效挽救患者性命，不同時機進行去骨瓣減壓術對患者預后影響差異較大，目前對于大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術實施時機的選擇尚未達成統一的共識。因此本研究旨在通過對比不同手術時機去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的治療效果，以期為臨床上該術式的實施時機選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2019年1月在我院接受治療的大面積腦梗死患者83例進行回顧性分析。納入標準：(1)符合《大面積腦梗死治療指南(2015)》[6]中的相關診斷并經DWI、CT等影像學檢查確診；(2)有意識障礙、肢體偏癱表現；(3)GCS評分13分以上且無明顯中線位移；(4)急性起病，發病后24h內接受治療；(5)患者家屬已獲知情同意。排除標準：(1)近期心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病者；(2)顱內出血性病變及原發占位性病變者；(3)生命體征不穩者；(4)中線移位超過10mm，環池及腦干受壓者；(5)病歷資料不全者。根據患者接受手術治療時機的不同將其分為兩組，擇期手術的40例為對照組，發病后6h內進行手術的43例為觀察組。對照組男28例，女12例；年齡38～65歲，平均年齡(49.08±6.19)歲；梗死部位左側24例，右側16例；GCS評分4～15分，平均GCS評分(9.03±2.18)分；梗死面積213～427cm3，平均梗死面積(325.18±102.71)cm3。觀察組男26例，女17例；年齡34～67歲，平均年齡(48.29±6.42)歲；梗死部位左側21例，右側22例；GCS評分3～14分，平均GCS評分(8.85±2.09)分；梗死面積208～433cm3，平均梗死面積(319.04±97.19)cm3。兩組患者性別、年齡、梗死部位、GCS評分及梗死面積對比差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均由同一組具5年以上臨床經驗的醫護人員進行手術，術前均行常規20%甘露醇脫水降顱壓，必要時加以呋塞米，同時加以抗血小板凝聚、改善微循環、營養神經、清除自由基、維持電解質平衡等治療。對照組在此基礎上擇期手術，觀察組則在6h內行去骨瓣減壓術治療。術前先對患者進行MRI彌散加強成像檢查以確認梗死范圍，手術方法：患者平臥，頭偏向健側，全麻后以患側作為手術區域，在顴弓上耳屏前1cm處做一手術切口，切口向上沿耳屏至頂結節，上至中線旁1cm前止于發跡線。將骨瓣剪至顱中窩，直徑12～14cm，硬腦膜懸吊于骨瓣邊緣，腦表面直接貼敷顳肌，術中嚴格止血，止血后對顳肌及皮膚切口進行減壓縫合，必要時縫合前行顱內減壓術，術中不對腦梗死組織切除，以人工硬膜減張修補硬腦膜。術后常規給予抗感染、脫水、預防性止血、營養神經等治療。

1.3 評價指標 對比兩組患者預后情況、神經功能、炎癥因子。(1)預后情況：術后6個月參照Glasgow量表[7]對治療后臨床療效進行評價，具體標準如下：預后良好：存在輕度缺陷但仍可正常生活；輕度殘疾：生活可自理，工作時需要在保護狀態下進行；中度殘疾：意識清醒，但日常生活無法自理，需要照顧；植物生存：僅有最小反應，睡眠/清醒周期可睜眼；死亡。對比兩組患者預后良好率。(2)神經功能及炎癥因子：在術前及術后1個月抽取患者空腹外周靜脈血5ml，對患者神經功能指標：血髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)及S100B蛋白(S100B)；炎癥因子指標：內皮素-1(ET-1)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測，試劑盒購于美國sigma公司。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況對比 觀察組患者預后良好率為81.40%，明顯高于對照組的57.50%(χ2=5.622，P=0.018<0.05)。見表1。

表1 兩組患者預后情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者神經功能對比 術后兩組患者MBP、NSE、S100B均顯著下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經功能對比

2.3 兩組患者炎癥因子對比 術后兩組患者ET-1、IL-6及TNF-α水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子對比

3 討論

大面積腦梗死病程進展主要為腦梗死后惡性腦腫脹及顱內壓升高，間腦、中腦等中線重要結構后移而對正常腦組織造成壓迫，導致缺血、缺氧水腫加重，水腫加重又可壓迫周圍腦組織，如此惡性循環。細胞毒性是早期腦水腫形成的主要原因，后期則主要與血管源性水腫及細胞毒性水腫混合作用[8-9]。對于大面積腦梗死的患者內科治療以改善供血循環為原則，主要進行降顱壓、溶栓、營養神經等治療，單純內科治療無法在短時間內建立側支循環，同時內科治療也無法從根本上緩解顱內壓上升的問題，因此單純保守治療死亡率可高達80%[10]。

多項研究證實外科干預可快速緩解顱內壓危象，有效中斷腦水腫惡性循環，去骨瓣減壓術為大面積腦梗死常用的外科治療方法之一，可快速降低顱內壓而緩解顱高壓危象[11]，但對于手術時機的選擇目前尚未達成統一的共識。本研究結果顯示：觀察組患者預后良好率為81.40%，明顯高于對照組的57.50%(P<0.05)，與國外相關研究結果相一致[12]，該研究發現腦梗死患者6h內手術病死率明顯低于擇期手術，且BI評分明顯更高，患者術后日常生活能力恢復更好。MBP由少突膠質細胞合成具有維持髓鞘結構及功能完整性的作用，為中樞神經損傷指標之一；NSE在健康人體中主要存在于神經元細胞內，當神經元受損時其可被釋放入血因而可有效反映神經元受損情況；S100B主要存在于腦星型膠質細胞中為神經膠質細胞的標志蛋白，對于腦損傷情況可明顯反映，上述指標可有效反映患者腦損傷情況故選為對患者神經功能評價的指標[13-14]。本研究結果顯示：術后兩組患者MBP、NSE、S100B均顯著下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)。分析原因：去骨瓣減壓術本身對于缺血腦組織局部損傷并無改善作用，對于大面積腦梗死所引起的神經功能缺損也無直接的改善效果，但去骨瓣可迅速降低顱內壓，有效減輕因顱內壓升高而繼發的腦損傷，減少腦組織壓迫，緩解腦組織缺血、缺氧而保護神經功能。同時早期開顱有助于改善皮層血流灌注而避免繼發性腦梗死面積的加大，還可減輕壞死腦梗死組織內自由基與內毒素興奮性氨基酸的生成，降低因大面積梗死而引起的腦脊液循環障礙繼發腦疝的發生，改善患者術后神經功能，提高預后良好率。TNF-α為一類信號分子，在細胞內含量豐富，可參與維持血管內環境穩定，TNF-α結合其受體上形成多分子復合物可激活NF-κβ信號通路而誘導細胞增殖、其他炎癥因子的釋放，加重局部組織的缺血、缺氧；ET-1對于維持血流及物質交換具有重要的意義，臨床上常用于評價維持性循環穩態情況；IL-6為多功能細胞炎癥因子的一種，雖不直接對血管內皮造成損傷，但其可通過放大炎癥介質而增加細胞毒性損害，上述指標可用于反映腦損傷后機體的應激狀態，因而選為觀察指標[15]。本研究結果顯示：術后兩組患者ET-1、IL-6及TNF-α水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。早期實施去骨瓣減壓術加上術中采用顳肌貼敷使腫脹的腦卒中膨出于骨窗外，有效減少中線結構移位及腦室推擠而對正常腦組織的損傷，緩解腦組織缺血缺氧狀態、緩解腦組織炎癥反應而減少炎癥因子的釋放，同時去骨瓣減壓術還可改善大腦靜脈回流，改善局部微循環而加速損傷部位炎癥因子的吸收，進一步降低炎癥因子水平。

綜上所述，大面積腦梗死患者發病后6h內行去骨瓣減壓術較擇期手術可明顯提高患者預后良好率，改善患者神經功能、緩解炎癥反應。雖然早期實施去骨瓣減壓術可有效改善患者預后，但并非所有患者均適合進行早期手術治療，因該手術對患者創傷較大，且部分患者存在多種合并癥，手術耐受性較差，確診后立即進行手術可能帶來較大的風險，不僅造成不必要的侵襲性操作且手術過程可能出現顱內出血、顱內感染等致命性風險，但若在腦疝形成后進行手術，因腦疝可引起腦干的不可逆損害，患者預后將受到嚴重的影響。因此術前建議對患者進行多學科的評估以考慮是否進行早期手術。