內鏡超聲引導下細針穿刺腹水和脾門淋巴結診斷皮革胃1例*

嚴心怡 胡端敏 吳 偉 程桂蓮 徐麗明

蘇州大學附屬第二醫院消化內科(215004)

病例：患者男，63歲，因“中下腹痛1月余”于2019年3月15日至本院就診。患者既往體健，1月余前無明顯誘因下出現中下腹部疼痛，進食后伴有惡心嘔吐，行腹部CT檢查示胃壁明顯增厚(圖1)，周圍多發淋巴結，考慮惡性病變可能。胃鏡檢查示胃呈皮革樣，管腔狹窄，胃壁僵硬，考慮皮革胃可能，但多次多點胃鏡下活檢均提示慢性炎。入院體檢：體溫36.6 ℃，脈搏59次/min，呼吸16次/min，血壓129/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結未及腫大，腹軟，中下腹壓痛，無反跳痛，無肌衛，未及包塊。完善腫瘤標志物檢查示：CA19-9 225.6 U/mL，CEA 9.51 ng/mL。由于反復多次多點胃鏡下活檢均未見腫瘤細胞，但腹部CT、胃鏡下表現和腫瘤標志物均提示存在惡性病變可能，故行內鏡超聲引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)。EUS下探查可見：胃壁明顯增厚(圖2A)，腹腔胃底旁見微量腹水(圖2B)，脾門處見兩枚腫大淋巴結，大小約1.0 cm(圖2C)。以COOK-22G穿刺針穿刺抽吸腹水約55 mL，行腫瘤指標、脫落細胞學和細胞塊檢查(圖3A)；穿刺脾門淋巴結組織送檢涂片、細胞塊和液基細胞學檢查(圖3B)；穿刺胃壁組織送檢細胞塊病理檢查。最終腹水和淋巴結穿刺病理結果均明確診斷為低分化腺癌(圖4A、4B)，考慮胃來源。明確診斷后將患者轉至腫瘤科，考慮患者胃癌伴多發轉移，已無相應手術指征，給予化療以控制病情。

討論：皮革胃又稱彌漫性浸潤型胃癌，屬Borrmann Ⅳ型，是胃癌的一種特殊類型，其惡性程度高，病理類型多數為低分化、未分化癌。其臨床特征為病程短、病情發展快，預后差。皮革胃容易引起腹腔播散或侵襲其他臟器和淋巴結，即使行根治術預后仍不佳，故早期作出正確診斷對判斷預后、選擇合理的治療方案有重要意義。

圖1 CT檢查示胃壁明顯增厚

A：胃壁明顯增厚(黃色箭頭所示處)；B：腹腔胃底旁微量腹水；C：脾門處兩枚腫大淋巴結，大小約1.0 cm

圖2 EUS檢查結果

A：穿刺抽吸腹水；B：穿刺脾門淋巴結組織

A：腹水病理示低分化腺癌(×100)；B：淋巴結病理示低分化腺癌(×40)

圖4 腹水和淋巴結病理檢查結果(HE染色)

皮革胃具有特殊的生物學特性，其腫瘤發生于黏膜下層，向黏膜下層、肌層、漿膜層浸潤，生長方向不向胃腔突出，最終使胃腔縮小、蠕動消失、胃壁全層增厚變硬[1]。皮革胃雖屬胃癌晚期，但常誤診或漏診，國內文獻報道誤診率為10%～30%，5年生存率很低[2]。

目前胃癌的確診主要依靠胃鏡及其活檢，但胃鏡檢查對皮革胃的檢出率極低。其原因主要為：①因病灶分布于黏膜下層，癌細胞生長方式特殊，黏膜缺乏特異性表現如黏膜表面無明顯腫塊或潰瘍，故胃鏡下早期診斷存在難度，即使發展至晚期，胃壁浸潤嚴重，胃鏡下表現也與常見胃黏膜炎癥反應相似[3]。②皮革胃的胃鏡活檢很難取到癌組織，普通胃鏡下活檢僅能鉗取黏膜表面組織和細胞，容易漏診黏膜下病變[4]。雖然可通過多點活檢、深挖活檢提高診斷率，但增加了出血和穿孔風險。近年來，EUS對胃癌的診斷價值不斷提高，其不僅可顯示病變范圍、浸潤程度、淋巴結及其周圍組織轉移情況，彌補胃鏡診斷黏膜下病變的不足，還可在超聲引導下進行穿刺，從而提供病理診斷依據[5]。但皮革胃的腫瘤細胞之間常伴有大量纖維組織增生，故EUS-FNA仍有可能因取不到腫瘤細胞而造成假陰性結果。

本例患者反復胃鏡活檢均未見腫瘤細胞，行EUS探查后發現胃壁明顯增厚，腹腔微量腹水以及脾門腫大淋巴結。如僅穿刺胃壁，極有可能出現漏診，而腹水和脾門腫大淋巴結極有可能為胃癌轉移灶，故行EUS-FNA，抽吸腹水和脾門腫大淋巴結送檢病理，最終得到明確的診斷。

綜上所述，皮革胃的腺癌細胞雖然主要在黏膜下浸潤，但其分化程度低，容易出現周邊淋巴結和腹腔轉移。因此，在內鏡活檢和影像學檢查無法明確診斷時，通過EUS-FNA穿刺周邊淋巴結和腹水是值得嘗試的一種診斷皮革胃檢查方法。