探析人壽保險(xiǎn)核保實(shí)務(wù)操作難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施

薛葦 柴麗麗 周春連

【摘 要】核保實(shí)務(wù)操作是人壽保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制工作中至關(guān)重要的部分，對(duì)之后的承保工作十分重要。本文通過分析人壽保險(xiǎn)核保實(shí)務(wù)在操作中的具體內(nèi)容以及操作難點(diǎn)，并提出相關(guān)的解決對(duì)策，為保險(xiǎn)行業(yè)的人士提供借鑒意義。通過完善壽險(xiǎn)核保工作強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制能力，提升保險(xiǎn)公司員工工作水平。

【關(guān)鍵詞】人壽保險(xiǎn);核保實(shí)務(wù)操作;業(yè)務(wù)培訓(xùn)

壽險(xiǎn)核保又稱危險(xiǎn)選擇，是指保險(xiǎn)公司對(duì)投保體的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估和分析的過程，實(shí)際就是依據(jù)投保體的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行分類、篩選、審核一系列工作之后，再進(jìn)行定奪。核保工作是壽險(xiǎn)公司的主要風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)。因此，將壽險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生事故發(fā)生率控制在某一精確預(yù)算的范圍之中，可以有效的規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

一、人壽保險(xiǎn)核保實(shí)務(wù)操作難點(diǎn)

（一）營銷人員、投保人存在違規(guī)操作

壽險(xiǎn)公司營銷部門對(duì)于員工的專業(yè)素質(zhì)要求較高，但是當(dāng)前部分營銷人員因?yàn)槔娴尿?qū)使，有時(shí)并未親自與被保險(xiǎn)人見面，無法確切了解被保險(xiǎn)人是否符合投保條件[1]。甚至明知被保險(xiǎn)人的年齡、身體狀況或其他投保條件不符合投保要求，仍然繼續(xù)簽單收費(fèi)。這種問題會(huì)增加之后核保工作的難度、機(jī)構(gòu)效率、任務(wù)量。在篩選保單時(shí)核保人員與業(yè)務(wù)人員之間難免產(chǎn)生利益矛盾，同時(shí)管理層也許會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)保費(fèi)任務(wù)，對(duì)業(yè)務(wù)人員的違規(guī)操作從輕處理，放任了違規(guī)操作問題發(fā)生。而部分違規(guī)人員與投保人的違規(guī)操作，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司增加經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

（二）核保人員的專業(yè)素質(zhì)不高

核保是邊緣性知識(shí)較強(qiáng)的學(xué)科，與法律、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、金融密切相關(guān)。假如核保人員自身專業(yè)知識(shí)不過關(guān)，將受醫(yī)療機(jī)構(gòu)等專業(yè)性較強(qiáng)領(lǐng)域的限制，無法順利開展核保工作，阻礙壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的有序進(jìn)行。隨著新技術(shù)和醫(yī)學(xué)新知識(shí)的發(fā)展，核保人員自身專業(yè)素質(zhì)較差會(huì)嚴(yán)重影響核保工作的開展。假如核保人員自身無法及時(shí)更新自己的崗位知識(shí)，將無法確切的將風(fēng)險(xiǎn)控制在合理的范圍中，在激烈的市場競爭中喪失先機(jī)。

（三）核保相關(guān)制度存在不科學(xué)的問題

由于國家領(lǐng)土遼闊，民族與人口數(shù)量十分豐富，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平具有差異性，因此醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平也存在差異。每個(gè)區(qū)域的壽險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)均不一致。這種問題會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)一的核保管理制度不能適合每一個(gè)區(qū)域，核保數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性。地域的差異性導(dǎo)致人們的是健康狀況、疾病發(fā)生概率、死亡率均不一致。此外，當(dāng)前同類型保險(xiǎn)公司之間缺乏信任。公司之間為了搶奪客戶，將信息資源作為保密資料，缺乏信息的交流和互通，導(dǎo)致信息流通受阻，為騙保現(xiàn)象制造了生存空間，許多投保人隱瞞真實(shí)信息，獲得不正當(dāng)利益。

二、人壽保險(xiǎn)核保實(shí)務(wù)操作的優(yōu)化措施

在具體的核保實(shí)務(wù)操作中，不僅涉及到與保險(xiǎn)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還與法律、精算、財(cái)務(wù)、醫(yī)學(xué)等科目相關(guān)。因此核保人員的專業(yè)素質(zhì)和完善的制度法規(guī)是減少風(fēng)險(xiǎn)率的直接因素。核保實(shí)務(wù)操作的優(yōu)化策略主要有以下幾點(diǎn)：

（一）健全保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，提升工作人員與民眾的法律和道德素質(zhì)

在傳統(tǒng)保險(xiǎn)法規(guī)中，對(duì)于被保險(xiǎn)人與投保人存在的道德風(fēng)險(xiǎn)不良操作，無法認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任，不能落實(shí)違規(guī)人員的法律責(zé)任。假如被保險(xiǎn)人與投保人存在違規(guī)操作，不會(huì)受到法律的約束。逆選擇問題與道德缺失是當(dāng)前壽險(xiǎn)公司普遍存在的問題。國內(nèi)保險(xiǎn)市場形勢(shì)較復(fù)雜，部分投保人抱有逆選擇的心態(tài)，隱瞞實(shí)際情況發(fā)生騙賠保險(xiǎn)等系列案件。不過當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施建設(shè)較為完善，投保人若身患重大疾病，可以通過正常途徑在保險(xiǎn)觀察期進(jìn)行治療。但是在《新保險(xiǎn)法》的推行中，“不可抗辯條款”較大程度的限制了保險(xiǎn)人的部分權(quán)利，就合同雙方的情況來說，這種問題對(duì)于保險(xiǎn)人是不對(duì)等和不公平的[2]。因此，為了實(shí)現(xiàn)誠信原則的最大化，需要在新保險(xiǎn)法推行的基礎(chǔ)上，制定相關(guān)法規(guī)對(duì)法律進(jìn)行補(bǔ)充，約束投保人的不良行為。同時(shí)，對(duì)于故意、嚴(yán)重?fù)p害保險(xiǎn)公司利益的不良行為，需要進(jìn)行懲罰，提升投保民眾的道德意識(shí)和法律意識(shí)。

（二）強(qiáng)化核保工作人員的專業(yè)素質(zhì)

在壽險(xiǎn)公司大約有50%的核保人員具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的學(xué)習(xí)背景。同時(shí)，壽險(xiǎn)公司還經(jīng)常與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。比如國際保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人壽保險(xiǎn)的“醫(yī)保通”系統(tǒng)等。核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)是長久工作，需要循序漸進(jìn)，結(jié)合時(shí)代發(fā)展的步伐，開展針對(duì)性的培訓(xùn)活動(dòng)，積極建設(shè)優(yōu)秀的核保賠隊(duì)伍。核保人員的專業(yè)培訓(xùn)目的是使壽險(xiǎn)公司的核保工作規(guī)范化、程序化。從而清晰專職核保人員與其他工作人員之間關(guān)于核保內(nèi)容的分工，將投保風(fēng)險(xiǎn)控制到最低。比如，壽險(xiǎn)公司可以建立核保人員的定期考核制度，將獎(jiǎng)金與考試成績充分結(jié)合，激發(fā)核保人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性。同時(shí)，公司可以定期開展核保培訓(xùn)，聘請(qǐng)或者邀請(qǐng)專家和核保師進(jìn)行專業(yè)授課。另外還可以選拔醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作人員從事核保工作。利用靈活多樣的培訓(xùn)手段，不僅可以提升核保人員的業(yè)務(wù)工作水平，還可以增加核保對(duì)隊(duì)伍的核心凝聚力。

（三）完善人壽保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部的核保體系

對(duì)于壽險(xiǎn)企業(yè)的核保體系建立，可以借鑒和吸收國內(nèi)外優(yōu)秀的核保工作，加強(qiáng)信息的整合工作，構(gòu)建保險(xiǎn)行業(yè)信息交流平臺(tái)。建議各個(gè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部建立信息溝通的系統(tǒng)平臺(tái)，加強(qiáng)信息的完善以及溝通。在保險(xiǎn)行業(yè)中企業(yè)之間缺乏信任的問題中，信息的不對(duì)稱性是引起道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇問題的重要因素。系統(tǒng)平臺(tái)不僅可以實(shí)現(xiàn)行業(yè)間的信息交互，還可以強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部工作人員之間的交流，科學(xué)分析核保差錯(cuò)，對(duì)核保人員的工作漏洞和不足進(jìn)行合理的培訓(xùn)。通過數(shù)據(jù)系統(tǒng)明確核保的重要部門，提升核保質(zhì)量，加快核保效率。

三、結(jié)論

因此，若想克服人壽保險(xiǎn)核保實(shí)務(wù)的操作難點(diǎn)，提升保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力，一方面需要提升核保工作人員的業(yè)務(wù)能力，在工作實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，另一方面，需要建立健全約束投保方的法律法規(guī)，構(gòu)建完善的核保體系，吸收借鑒國內(nèi)外的優(yōu)秀核保案例，強(qiáng)化行業(yè)之間的信息共享與互通情況。

【參考文獻(xiàn)】

[1]郭陽，劉伊明.淺談我國壽險(xiǎn)核保的不足及建議[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2017，（11）：124-125.

[2]樊歡歡.基于規(guī)則引擎的IA人壽保險(xiǎn)公司新契約核保管理研究[D].西南交通大學(xué)，2016.

作者簡介：薛葦（1985—），女，漢族，安徽人，單位：平安人壽深圳分公司。柴麗麗（1974—），女，漢族，吉林人，單位：平安人壽深圳分公司。周春連（1988—），女，漢族，廣東人，單位：平安人壽深圳分公司。