為什么“病人”越來越多

唐金陵

減輕病人的痛苦，是醫學介入的原始理由。到了20世紀，一切都變了。科學武裝了醫學：科學創造了機器，機器可以看到肉眼看不到的東西，擴展了醫學可干預的疆域，為醫學找到了一片可大有作為的全新的天地。從此，科學重新定義了疾病，也重塑了醫學的實踐模式。

防患于未然是醫學的良好愿望，科技使它成為了可能。早發現、早治療，自然就成了現代醫學不證自明的信念;發現無癥狀的早期疾病，也就成了醫學技術發展的主要推動力。在沒有病痛時介入，成了醫學新的使命。技術的進步，聯合使用多種技術，或是降低診斷切點，都是更早發現無癥狀病人的有效方法。

例如，CT發現50%的吸煙者肺部存在可疑癌腫的結節，尸檢發現70歲以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在兩小時血糖的標準上，再加上空腹血糖和糖化血紅蛋白兩個診斷指標，中國將會立即增加70%的糖尿病病人。高血壓的診斷切點曾降低過5次，在中國人群每次降低都會增加約70%～80%的高血壓病人。有癥狀的病人似乎只是冰山一角，而無癥狀的病人則是水下的冰山，發現和治療無癥狀的早期病人是個廣闊的天地。

幾十年早發現早治療的運動之后，診治無癥狀的病人的確成了醫療服務巨大的組成部分。例如，1990～2017年間，中國甲狀腺癌發病率快速升高，死亡率只略有增加，二者差別不斷擴大，說明存在不斷增加的過度診斷。2017年，甲狀腺癌發病率已是死亡率的6倍，說明臨床上6個甲狀腺癌中4～5個都是無癥狀的。其他很多癌癥都呈現類似的過度診斷的現象。

不過，中國甲狀腺癌過度診斷的程度還遠沒有達到頂峰。過度診斷的極端情況曾發生在韓國。2011年，在韓國臨床上100個甲狀腺癌病人中大約99個都是無癥狀的。不過，雖然癌癥的過度診斷在中國已經顯現且呈繼續增加的趨勢，但在高血壓、高血脂與糖尿病領域，過度診斷的形勢似乎更加嚴峻。

我們的一項研究顯示，僅僅由于降低“三高”的診斷切點，2002～2009年間中國就新增“三高”病例3.6億。假設都給予2010年的平價藥物治療，僅治療新增病例的藥物總費用就高達2700億元人民幣，相當于2010年中國政府醫療衛生總投入的56%。如果中國采納2017年美國再次降低的高血壓診斷切點，中國將會再增近3億多高血壓病人。如果中國也采納美國最新的糖尿病診斷標準，中國將會出現近4億糖尿病前期“病人”。

在冠心病方面，中國著名心血管病專家胡大一教授曾指出，過去十年間心臟冠脈介入治療在中國增加了4～5倍，這不可能單純是發病率升高的結果，可見很多接受治療的病人是檢查發現的早期無癥狀的病人。但是，研究表明，介入治療在無癥狀穩定型心絞痛病人中是無效的。

早發現的全部意義都在于后續干預措施的效果。如果沒有有用的后續干預措施，對這部分病人的診斷就是徒勞的，就是過度診斷，對他們的治療就是過度治療。那么，疾病篩查的效果究竟如何呢？

以高血壓為例，在中國一般高血壓病人中，未來10年內約有5.6%的病人會發生心肌梗死或腦卒中，其余的病人不會發生。降壓藥能將這個風險降低30%，即在1萬個受治的高血壓病人中，最終只有168例病人會真正從治療中受益，預防了心血管事件的發生。真正需要治療和不需要治療的比例為1：60。

體檢是發現無癥狀疾病的常見途徑之一。丹麥一項總結了16個隨機對照試驗的系統綜述發現，體檢既不能降低總死亡率，也不能降低癌癥和心血管病的死亡風險。

大量證據說明，科學、金錢和醫學的良好愿望有著復雜而又微妙的關系，是共同推動醫學篩查進程的力量。我們總認為科學是中立的，其實它一直都受著金錢的影響。國際醫學期刊《柳葉刀》的主編Richard Horton曾說：“認為科學曾有一段中立、自省、無私、放之四海而皆準的黃金時期，純屬胡扯。”美國約翰·霍普金斯醫學院教授William Edelstein更直言不諱：“美國國立衛生研究院已變成一支商業軍團。在那里，科學正在被綁架著為市場狂奔。”

醫學雜志的獨立性也令人擔憂。Richard Horton就指出：“雜志已淪落為藥企漂白‘信息的運作場。2009年，美國國會曾經對《脊柱病變和技術雜志》主編進行調查，發現他一個人僅從美敦力一家公司就收受了總計高達2000萬美元的專利使用費和200萬美元的顧問費。

正如《過度醫療的美國》作者John Abramson醫生所說，科學和金錢合伙的不良結果是醫學知識的變質：“大量醫生看病決策依賴的‘科學證據正在被商業利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的醫學雜志發表的大量文章倒不如說更像知識性商業廣告，其目的是為了推廣贊助商的產品，而不是報道提高人民健康的方法。這些所謂科學證據本質上是為了販賣更多藥物而專門制造的‘知識。”

醫學指南也非金錢不入的地方。例如，美國糖尿病協會（ADA）近些年每年從有關企業接受了高達1800萬～2700萬美元的資助。2013～2017年間，在14個ADA指南專家中，7人接受了企業4萬到680萬美元不等的經濟資助。醫學指南中的利益沖突也可見一斑。

也許，這是為什么已故英國著名醫學史家Roy Porter對現代醫學充滿了憂慮。他在《劍橋插圖醫學史》的開篇曾不無感嘆地寫道：“在西方世界，人們從來沒有活的這么久，活的這么健康，醫學也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿。”

由此可見，醫學檢查的能力遠遠超過了它的醫治能力。這就有兩個問題值得我們思考：首先，如果病人的痛苦是醫學干預的理由，對于沒有癥狀的人群，醫學是否應該介入？其次，發現和管理無癥狀的病人效果甚微且十分昂貴，醫學是如何倉促登上篩查的戰車而又欲罷不能？是現代醫學需要反思的時候了。