醫務社會工作介入急診室的必要性與工作方法探析

摘 要：急診室是醫院重癥病人最集中、疾病最嚴重、搶救和管理任務最繁重的科室。這是所有急癥病人入院的必經之路，同時也是醫患矛盾易集中爆發的科室。急診室的咨詢需求大多是突發性和關鍵性的。而急診室的醫護人員的工作時間長、壓力大，因此就容易產生各種各樣的問題。醫務社會工作進入急診室不僅能夠為服務對象帶來更為優質全面的服務，而且能在醫患關系中起到了“潤滑劑”的作用。本文主要探討醫務社會工作在急診室開展的的必要性以及工作方法，旨在推動醫務社會工作的進一步發展。

關鍵詞：醫務社會工作;急診室;醫患矛盾;心理危機;急診管理

一、引言

隨著急救醫學的發展，急診室已被越來越多的醫生和專家認可為新的獨立部門。急診室目前已基本成為我國縣級以上的醫院的必備科室，有著一套清晰且成熟的工作制度與流程。急診室應配備有一定臨床經驗和技術水平的醫生和護士，進修醫師只有在科主任的批準下才可參與值班，對于疑難、危重、需要手術、需要轉介的病患，急診室都有相對應的處理方案?！都痹\室故事》《生命時速·緊急救護120》等廣受好評紀錄片的播放，向人們展示了醫院中急診室真實地一面，大眾在感慨生命的脆弱、贊美生命的堅韌的同時，對于醫護人員的工作也有了更多的了解。由于急診室的病患情況大多突發、危重，病情復雜，幾乎每天都在上演著生離死別的畫面，病患以及家屬易處于非理性的狀態，而急診室的醫護人員工作內容復雜繁多，工作時間長、壓力大，導致其不能夠保持有足夠的耐心與細致的觀察，使得患者的受到的服務質量降低，也易引發醫患沖突，此時醫務社會工作的介入就顯得尤為重要。醫藥知識技術和人文關懷于現代醫學猶如鳥之雙翼、車之兩輪，二者缺一不可。醫藥知識技術是專業的醫護人員安身立命之本，而人文關懷則是醫務社會工作者應重點關注的對象。病患、醫護人員、家屬都是醫務社會工作領域的服務對象，為患者提供更為專業、全面的服務，安撫家屬情緒，舒緩醫患人員的壓力，做好協調者與中間人的角色。而當下我國醫院中設立社工崗位的尚不多見，更遑論醫務社會工作進入急診室。這既是現實困難，也對專業的發展提出了挑戰與要求。

二、文獻綜述

就我國而言，醫療社會工作的概念最早是在20世紀20年代由美國人在中國北京協和醫學院醫院建立起來的，隨后醫療社會部門相繼擴展到全國各地的醫院。擴大過程中，社會工作并不是一帆風順。但是隨著改革開放的實施，社會工作又一次得到社會認可，廣泛地被更多醫院關注設立。有文獻曾報道稱，2000年是醫務社會工作進展最迅猛的一年，當年上海東方醫院也設立了該部門。

國外醫務社會工作文獻多集中于協作的需要，實踐跨學科的模型。醫務社會工作在國外的醫院體系中，承擔著在患者/家屬、醫護人員、社區三者之間的橋梁責任，起著重要的協調作用。

隨著醫療體制的改革，我國關于醫務社會工作介入醫院體系方面的研究開始慢慢增多。針對在醫院體系中容易出現問題的環節，信暢在《醫療社會工作空間》中提出以下六點意見： 接待患者，建立雙向轉診模式;為患者提供合適的醫院;處理醫患糾紛，構建和諧醫患關系;針對醫院中產生危機的高?；颊哌M行危機介入，情緒安撫;組織相同情緒或者疾病背景的服務對象參加同一個小組，實現患者間的互幫互助;開展針對醫務人員的社會工作，關注醫務人員的心理健康。關于醫務社會工作進入各個科室的路徑，馬曌玄提出了“體制嵌入——實務嵌入——價值觀嵌入”的介入路徑。在實務方法上，大多采用了個案方法與小組方法并存的方式。而急診室社會工作的開展，目前還沒有較多研究資料，有關急診室的研究資料大多來源于醫護從業者，多采用實驗法，設置前后對照組觀察差異，更多的從技術層面以及管理制度的角度出發，忽視了人文關懷。

三、急診室社會工作的必要性

（一）病患及其家屬的心理危機干預的需要

來到急診室就診的患者病情普遍表現出發病快、變化快等特點，病患容易面臨巨大壓力，產生焦慮、抑郁、恐懼等劇烈情緒變化。在紀錄片《急診室故事》中，一位右手被機器鉸斷可能要面臨截肢風險的病患，在事故發生到檢查的一系列過程中都能夠冷靜應對，甚至可以忍受生理上的劇痛積極配合，但在醫生告知右手很有可能保不住的情況下，情緒突然崩潰，給醫生跪下哀求。我們經常可以在醫院看到兒童嚎啕大哭，其實成年人在巨大的危機面前也少有能夠做到鎮定自若、客觀理性的思考問題。成年人的情緒失控在醫院尤其是在急診室這樣的一個場域也并非罕見的畫面。一方面，患者需要忍受生理上的病痛以及藥物和技術治療帶來的不適，另一方面，也必須忍受自身疾病的不確定性帶來的煎熬。此外，急診室中其他病友可能呈現出的不幸狀態給予了急診室患者更多的心理壓力。在這種情境下，病患很難保持客觀、積極的心態來接受自身的狀態，適應急診室的環境。相較于其他科室的病患，急診室的病患更容易出現心理危機的狀況。

當發生嚴重交通事故、殘疾甚至死亡時，急診室的社會工作者可能需要對患者家屬進行必要的心理咨詢，以緩解其心理危機。急診室作為醫院中病患死亡率最高的幾個科室之一，幾乎每天都會有生離死別的場景。急性突發疾病、危重癥意外傷害、重大交通事故的病患都應在第一時間被送到急診科，在經過急診科醫護人員的初步診斷治療后決定進一步的救治工作。陪同患者來到急診室的家屬多屬于共同生活的家庭成員，聯系緊密，當病患出現重大傷殘或者死亡時，家屬一時之間難以接受惡性后果，易出現較為嚴重的心理危機。

急診室的醫護人員需要處理緊急的醫療工作，急診室病患流量大且24小時工作，還需要面對各種各樣的復雜病情做出不同的診斷與治療，對接來自不同的患者的家屬的需求。在我國，醫護人員仍屬于緊缺的技術性人才，大多數醫院尤其是急診科的醫護人員都是在超負荷的工作，不僅要為患者提供診斷治療，還需要向患者和家屬用對方可以理解的語言解釋病情，有時還需要接受來自對方的非專業性質疑和誤解，醫護人員承受著巨大的工作壓力，無精力也無暇顧及患者及家屬產生的焦慮、抑郁、恐懼等心理情緒的變化，這正是醫務社會工作進入急診室的必要性之一。專業的急診室社會工作者不僅能夠彌補醫護人員在對病患及其家屬的心理危機干預和情緒支持層面的角色缺失，還能夠為病患及其家屬提供更為優質、更具有專業性的服務。

（二）醫療團隊及其成員需要

相較于醫院中的其他科室，急診室的服務、物理環境更易表現出快速、緊張、高壓力、混亂等情景，這是由患者病情急重、急診室接診流量大的客觀現實所決定的。急診室可謂是醫院中節奏最快的科室，對于那些病情急重的病患而言，早一步接受治療可能就意味著多一分生存的希望，真切的在與“死神”賽跑。而每個患者都有其獨特性，因此對其治療服務也是不一樣的，醫患人員需要耗費許多時間去了解其相關的背景信息，但仍然常常出現差錯與遺漏。此時急診科的社會工作者可以幫助了解和收集更多的信息，并詳細記錄，在醫護人員需要時，社會工作者可以提供有效的信息作為資料。

面對錯綜復雜的情況，醫護人員需要獨立應對各類突發事件，還需要反應迅速、判斷準確、爭分奪秒的處理問題，主觀上醫護人員沒有要去了解和回應病患和其家屬心理反應的意識，實際上也沒有足夠的時間與精力顧及心理層面的需求，這正是急診室社會工作者需要發揮作用之處。

除了為病患及其家人提供必要的心理支持，急診室的醫護人員也是急診室社會工作者的重要的服務對象。急診室的醫護人員每天需要完成大量的工作任務，面對的也都是較為緊急的情況，基本上呈現出高負荷、快節奏的工作狀態。急診室環境中，也鮮見能使人輕松愉悅的場面，有時還會受到來自患者及其家屬的誤解和苛責。護士的工作壓力源主要包括工資及其他福利待遇問題，護理專業及工作方面的問題，工作量及時間分配問題，病人護理方面問題。[1]在這種背景下，急診室的醫護人員心理狀態多表現為緊張、壓抑，因此面向奮斗在生命一線的急診室醫護人員的心理干預十分有必要。目前，在醫院中開展的社會工作活動中，針對醫護人員的加壓活動廣受歡迎證明了這一點。當醫護人員忙于工作，身心疲憊時，社會工作者可以提供一些心理咨詢支持服務，以幫助他們減輕因心情低落而產生的倦怠。

（三）急診管理的需要

急診室是一個特殊的科室，急診科室接收的是各種急癥病人，不僅擔當著本院急診病人的救治，同時承擔社會突發事件的救援任務，承擔更重的社會責任;急診科室要求醫生能力全面，需要具備全科醫生的能力，而且醫生工作強度大、壓力相對大;急診科室出現醫療糾紛的風險高;急診科室與他其科室配合程度要求高，因為只有與其他科室緊密配合，才能做好急診病人的后續治療工作。[2]有條不紊的管理工作是保證急診室高效運行的必備條件之一，如果完全由急診室的醫護人員來負責急診管理工作，無疑更加加重了醫護人員的工作負擔，某種程度上導致了醫護水平的下降。但若由社會工作者來承擔專業醫療判斷如手術安排以外的管理工作，不僅減輕了醫護人員的工作壓力，使其能夠專心致志提供專業的醫療工作，還能夠有更充足的時間、更專業的方法進行急診管理工作，提高了急診科的整體服務質量。急診室因條件限制，能夠接待的病人有限，對于不能夠提供醫療服務的病患需要及時轉介至其他的部門或者醫院。對于特殊病人，急診室社會工作者要聯系社會資源并給予基本的生活支持。急診室社會工作者要向醫院管理層反映急診室的工作狀況、工作需要，提升急診的服務質量，促進整個醫院的協調與溝通。此外，急診室社會工作者要搭建患者與醫生之間的良性溝通渠道，獲得社會人士的支持與理解，及時發現并預防急診室醫療糾紛，防患于未然。

四、急診室常見問題及常用社會工作方法

（一）急診室社會工作者需要處理的常見問題

一是心理—社會反應。急診室特殊的環境易給患者帶來沉重的心理壓力，從而影響其家屬的情緒，家屬的焦慮又會反過來給患者帶來負面的心理暗示，同一情景中的病患們、家屬們之間又會相互影響，所以我們日常生活中所能看到的急診室大多數時候是沉悶壓抑的。急診室復雜的環境尤其是周圍重病、重度傷害病患的影響，會引發其他的病患及其家屬產生不良的情緒反應，使他們很難從自我的焦慮中走出來。

二是哀傷。由于急診室接收的大部分都是急診病人，病患死亡率一直居于醫院各科室前列。生理上的疼痛和對于死亡的恐懼會使患者和家屬情緒處于低落的狀態。在急診室中，有些病患不得不面臨截肢的選擇，有些病患及家屬面臨著是否還有必要繼續治療的天人交戰，有的病患甚至沒能夠在醫護人員的一次次搶救中醒過來，這里幾乎每天都在有人離開這個世界。重急性病患及其家屬在焦慮以外，哀傷又是一種較為常見的情緒反應，如果病患及其家屬一直處于哀傷狀態下，不能接受并面對現實，會很難平復情緒，也就不能順利過渡到理性考慮下一步計劃的階段。

三是應激障礙癥。應激障礙疾病是以心理因素引起的異常心理反應，是導致精神障礙的一種疾病。根據臨床表現，可分為急性應激障礙、創傷后應激障礙和適應障礙，急診室中的病患及其家屬多表現為前兩者。200例急診危重患者創傷后并發應激障礙綜合征59例，發生率為29.5%。其中22例（11.0%）為輕度，37例（18.5%）為中重度，常見為反復重現體驗及回避癥狀，警覺性升高。[3]急診室環境下的應激障礙主要是患者及家屬無法面對未知的疾病和身上突發的疼痛，致使情緒不能得到及時有效處理，表現出憤怒、焦慮、恐慌、茫然等反應。而急診室中的醫護人員，每日工作在急診室這樣一個突發情況頻繁發生、氣氛沉重的環境中，也可能出現應激障礙。采用整群抽樣的方法，對長沙市7所三級綜合醫院急診科護士進行整群抽樣。問卷包括基本情況問卷和創傷后應激障礙自評量表，并對結果進行統計分析。從調查結果來看，急診科護士PTSD（創傷后應激障礙）水平較高，PTSD（創傷后應激障礙）的陽性率為19.7%，說明急診科護士職業應激源復雜，身心狀況令人擔憂。[4]

（二）社會工作者在急診室工作的主要方法

一是危機干預。危機是由于意外危險對一個人正常生活的破壞造成的身心混亂狀態。危機通?？梢苑譃閮深悾阂活愂浅砷L危機，另一類是情景危機。危機介入是指對處于生活危機狀態中的人短期性服務的一種方法，通過提供個人急需的幫助以協助其克服危機情況，重回身體平衡。危機介入的目標是在有限時間內，以密集的方式來提供支持性協助，使服務對象恢復以往的平穩狀態。[5]由于急診室的特殊性，病患大多正在遭受著生理上的病痛和對于疾病的恐懼，尤其是對于那些受到暴力的創傷者或遇到意外災難的身心損傷者來說，危機將會引發失落感。這時急診室社會工作者要積極介入醫療過程，辨識服務對象的個人壓力和失落感，及時進行干預。依據危機介入模式基本原則，急診室醫務社會工作者需要運用及時處理、限定目標、輸入希望、提供支持等服務技巧策略。服務內容包括無助感的處理、內外部資源的連接與發掘以及服務對象應對危機能力的提升。由于急診室中的服務對象的危機多是短期的、突發的且深重的，急診室社會工作者需要迅速了解服務對象的主要問題，積極協助服務對象解決當下的問題，還需要快速做出危險性的判斷，有效穩定服務對象的情緒?；蛴捎趯τ谧陨韨〉碾y以接受，或正是由于自殺未遂來到急診科，急診科接收到患者的自殺率高于醫院中的其他科室。急診科自殺未遂患者以女性居多，自殺方式以服毒為主，家庭矛盾為主要自殺原因，急診科自殺月份集中在春夏季，時間以下午至晚上多見。[6]社會工作者在掌握相關背景資料的前提下，運用專業方法策略，積極對急診室中有需要的服務對象開展心理介入工作，在此領域中探索總結出符合急診科特征的高效率工作模式。

二是社會心理評估。針對特定的疾病，社會工作者根據醫生提供的病患臨床指標為病患進行社會心理功能評估，以發現病患的潛在需求?，F代醫學已經從“以疾病為中心”走到了“以病人為中心”，以“生物-心理-社會模式”來設計和實施干預計劃。我們必須承認的是，生物層次的療愈是一切工作的基礎條件，但這并不意味著心理、社會是可以不去重視的層次，相反，在物資生活繁榮發展、醫學技術不斷進步的當下，我們必須思考如何為服務對象提供更為全面和深入的服務，增進人們生活的福祉。心理、社會層次更多的是需要人文關懷，這正是社會工作需要重點發力的地方。急診室社會工作者需要結合服務對象的具體情況和當下的情景，合理地運用調查法、觀察法、會談法、作品分析法、心理測驗法等常見方法，評估重點考察服務對象對于醫院這個大環境的適應能力、對于精神刺激的抵抗力和忍受力、對精神活動的自控力、社會交往能力、康復的能力和暗示的感受能力。在評估的過程中，通過會談和觀察，急診室社會工作者需要去發現服務對象的潛在需求。這些需求可能是服務對象刻意壓抑的，也有可能是服務對象不自知的。在對服務對象的社會心理水平有了一定掌握，了解其真實需求后，急診室社會工作者要制定有針對性的服務計劃。

三是咨詢服務。咨詢服務的主要目的在于促使病患及其家屬能對相關的權益或者服務方式有更為詳盡的的了解，對于疾病本身能夠有客觀理性的認識，同時也增進良好的醫患溝通。急診室收治的患者中，有不少屬于意外傷害，如交通事故和工傷，這些往往伴隨著法律問題和糾紛，有時甚至會因此而阻礙救治工作的快速有效進行。急診室社會工作者需要扮演好咨詢者的角色，為各方提供必要的法律和醫療信息，避免由于信息的不到位或者差錯導致治療工作不能夠正常開展。來急診室就醫的患者及其家屬，在危急情況下經常會出現手足無措的情況，社會工作者需要做好導診和安撫情緒的工作。另外，急診室社會工作者在提供咨詢服務的過程中其實也扮演了協調者的角色。社會工作者所提供的服務一定程度上減輕了醫護人員的工作壓力。同時，適時的引導和說明也能夠減少患者和家屬由于自身理解不到位而造成對醫護人員的誤解，盡量避免病患、家屬與醫護人員之間的無效果乃至反效果的溝通。社會工作者也可以向醫護人員反饋關于患者本身更多的信息，能夠促進醫患關系的良性發展。

四是出院服務。急診室社會工作者協助病患進行出院準備工作，排除在出院時可能面臨的風險事故，使病患獲得連續性照護。病患是否符合出院條件，需要醫護人員、社會工作者、病患本人及家屬的一致同意。在出院前，社會工作者可根據病患的個人情況開展出院后環境的評估和個人能力提升訓練工作，以保證病患在出院后仍然能夠保持或者獲得更好的外部康復環境。此外，與社區工作者的連接也是急診室社會工作者的重要工作內容，不僅方便后期工作的展開，更是在建立“社區-醫院”雙向社工服務系統上使兩者內容能夠完美銜接。對于人才流動層面，成都市慈善總會前任秘書長榮道清認為：“目前，醫務社工主要可從專業社工加強醫學知識或有醫學背景的人加強社工知識轉型而來?，F有社區社工和醫務社工在服務上其實有很多可結合點，是可以相互合作，逐漸轉型的?！鄙鐓^社工在“社區到醫院”和“醫院到社區”兩個方向上把服務向醫務社工方面拓展，將促進社區社會工作者不斷積累醫學知識。從長遠看，社區社會工作者的醫療基礎將得到加強，輔以學習和培訓，社區社會工作者向醫務社會工作者的轉變將形成順利的機制。

五、結語

完善的醫療團隊不僅包括醫護人員，社會工作者也是必要的一環。社會工作者在專業價值理念的引導下，借助社會工作理論和實務操作經驗，為社會福利做出了巨大貢獻。醫務社會工作進入急診室具有充分的必要性，文中所提到的工作方法基本從個案工作的方法視角出發，在條件合適的前提下，多與社區社會工作進行連接，走進社區，讓社會工作在醫務領域發揮更大的價值。

參考文獻：

[1]黎進能.急診科護理人員的心理壓力狀況分析及應對方式分析[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2018（2）.

[2]王靖旭.論急診科室的特殊性及其發展[J].現代商貿工業，2010（3）.

[3]王燕，吳小青，雷桂花.急診危重患者創傷后并發應激障礙綜合征的調查分析[J].中國醫院統計，2018（5）.

[4]林琳，何國平，吳軼西.急診科護士職業創傷后應激障礙的調查研究[J].護理研究，2009（25）.

[5][德]胡塞爾.胡塞爾全集[M].倪梁康，譯.北京：人民出版社，2007.

[6]胡德英，柳麗茗，鄧先鋒，等.568例急診科自殺未遂患者特征分析與管理對策[J].護理學雜志，2018（18）.

作者簡介：徐明（1994—），男，漢，安徽安慶人，天津理工大學碩士研究生在讀，研究方向：企業社會工作。