病理診斷編碼錯漏填寫的原因與措施分析

梁 喜 劉丹丹

廣東省高州市人民醫院，廣東高州 525200

為加強住院病案首頁質量管理與控制，國家計生委發布《住院病案首頁數據填寫質量規范》，要求首頁質控人員負責對病案疾病診斷編碼、病理診斷、手術操作編碼等診斷信息進行核查完善，建立健全網絡病例篩查機制[1]。但我院在腫瘤科在實際病理診斷機器篩查中發現部分病理診斷編碼錯漏填寫，致機器病例篩查錯漏，影響病例分析效果[2]。故本文以病理診斷編碼為研究主題，就其錯漏填寫情況進行調查并制定相關干預方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016 年1 月～2017 年1 月間以《病案首頁質量檢測軟件》篩查ICD-10 為C00-D48 病例為干預前對象，共15 300 份病例；2017 年1 月～2018年1 月《病案首頁質量檢測軟件》篩查ICD-10 為C00-D48 的病例為干預后對象，共15 300 份病例。后抽取紙質病案就診斷編碼、病理報告及病理診斷編碼進行核對。

1.2 方法

1.2.1 病理診斷編碼錯漏填寫的原因分析 （1）疾病診斷編碼錯誤。例如：病理診斷是子宮腺肌瘤，子宮腺肌瘤編碼D26.100M89320/0，醫生由于名稱混淆疾病診斷為子宮腺肌癥，子宮腺肌癥編碼N80.0，又遺漏填寫病理診斷，此時編碼員未進行縝密信息核實，錯編子宮腺肌癥N80.0，造成病理診斷編碼遺漏。（2）病理診斷多余編碼。如主要診斷非針對腫瘤手術及首次確診斷腫瘤者，此次入院是進行放療化療及并發癥作為主要診斷，而腫瘤作為次要診斷，醫生把首次病理號、病理診斷填寫，病理診斷編碼只需要腫瘤為主要診斷才需要編碼，其他疾病不需要編碼，編碼人員如果對病理診斷編碼為多余編碼。（3）病理報告歸檔延遲。本次調查見部分病理診斷報告缺失，且后期未補交。病理報告因診斷手段及方式存在特殊性，常需等待3 ～5d 方可呈現報告。而免疫組化需等待十余天。故部分病理報告顯著滯后于并按歸檔。此時若編碼員及醫生為在后續不追加病理報告歸檔，將致病理診斷遺漏。（4）病理診斷編碼出錯。如名稱混淆，腺淋巴瘤常與惡性淋巴瘤混淆，前者為腮腺良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。且乳頭狀淋巴囊腺瘤也易混淆呈乳頭狀囊腺瘤。前者多發于腮腺，后者多發于上皮細胞。腫瘤名稱、病理編碼復雜、編碼員依賴計算機靠、套等方式編碼都將增加編碼錯誤填寫率。

1.2.2 病理診斷編碼錯漏填寫干預措施 （1）完善形態學編碼。腫瘤診斷科依照病理報告，影像學確診。而病理報告確診為已知形態學編碼，影像學確診為未知形態學編碼。已知形態學編碼可依照腫瘤分科及部位查找，出錯率低。而未知形態學需依照腫瘤、惡性腫瘤、轉移性腫瘤、癌、轉移性癌行M8000/1/3/6、M8010/3/6 編碼。無病理診斷編碼通常需填寫無形態學編碼。為保證病理填寫真實有效，無形態學編碼完備，院內每月可定期抽查無形態學診斷編碼的病理病案，加強質控。（2）熟悉編碼規則。第一，加強編碼質控，建立獎懲制度。定期開展編碼培訓，堅持以老帶新原則。強化落實規章制度，重點把握編碼質控環節。選取經驗豐富的編碼人員建立質控小組，每周例行檢查2 次。若有問題及時督促相關負責人改正。若有頻繁出錯者可予大會批評及適量獎金處罰。第二，開展編碼規培課程。規培人員于院內規培人員實習時可增設編碼課程，就易出錯的問題、編碼工作內容等具體情況告知醫學生，樹立醫學生編碼理念。或增加與學校的交流，將編碼相關課程納入《診斷學》教學中，提升病案首頁填寫質量。或組織專科醫生進行編碼規培，形成醫生病案首頁編碼及病理診斷編碼填寫意識，培訓內容以ICD-10 工具書、ICD-10 電子典庫熟練掌握及應用為準，后經考核檢驗學員培訓掌握度。第三，加強編碼人員隊伍建設。因編碼人員為病理最終確認者，責任重大。但當前各院內編碼人員較少，且分類學、醫學知識持續更新中。需不斷加強編碼人員醫學及分類學培訓，提高編碼人員整體隊伍。也需著手增加編碼人員配置，廣納賢才。（3）病理報告歸檔。第一，做標簽。加強與醫師溝通并在病歷做好未歸檔病理報告標簽，由病案質控人員放到問題架，待病理資料回時及時補交。第二，質控。加強質控人員質控病歷首頁，核對遺漏的病理診斷通知醫生及時補上。第三，預編碼。以無形態預編碼完善病理診斷編碼，待病理報告或出正式結果后再行校正。第四，校正。醫生修正病理診斷或更換病案首頁時編碼人員需及時核對并修改正確編碼。當前多家醫院為保證病理診斷編碼不為控，降低漏寫率，多以無形態學預編碼形式完善C00-D48 的診斷編碼，待病理報告或相關資料完備后再行校正。但也會造成編碼人員的諸多不便。（4）病理號及病理診斷編碼問題解決措施。第一，積極召開院內編碼人員于病理科人員合作會議，就常見醫學知識及腫瘤疾病公開授課，提升編碼人員醫學常識。第二，加強編碼人員與病案質控人員的溝通交流。若編碼人員發現病理診斷缺失可及時反饋病案質控人員，病案質控人員通知醫生完善相關病理診斷。第三，積極組織編碼人員學習相關政策，提升編碼科學性。時刻關注衛檢委ICD-10 相關政策的動向，及時于工作中落實，提升工作科學性及規范性。第四，及時向上級領導反應編碼工作存在的困惑，尋求解決辦法。

1.3 評價指標

對比各項漏寫原因比率差異并分析原因與病案漏寫的相關性[3]。

1.4 統計學方法

數據經統計學軟件SPSS21.0 分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。相關性經Logisitc 多元線性回歸模型分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病理診斷編碼漏寫情況比較

干預前病理診斷編碼錯漏填寫例數為113 例，干預后病理診斷編碼錯漏填寫例數為69 例。干預后病理診斷編碼錯漏填寫率顯著低于干預前比較，差異有統計學意義（χ2=10.701，P ＜0.05）。

2.2 漏寫原因分析

本次對我院《病案首頁質量檢測軟件》篩查出的、斷漏寫案例與紙質案例核對校驗，并分析致漏寫的原因，見表1。病理診斷編碼混淆率顯著高于病理診斷多余編碼率，差異有統計學意義（χ2=21.775，P ＜0.05）。

表1 漏寫原因調查表

表2 各因素與病理診斷編碼錯漏填寫相關性分析表

2.3 相關性分析

本次各項采用Logisitc 分析法相關性，以病理診斷編碼錯漏填寫為自變量，以疾病診斷編碼錯誤、病理診斷多余編碼、病理報告歸檔延遲、病理診斷編碼混淆為因變量。研究發現疾病診斷編碼錯誤、病理診斷多余編碼、病理報告歸檔延遲、病理診斷編碼混淆與病理診斷編碼錯漏填寫呈正相關性（P ＞0.05），見表2。

3 討論

ICD-10 在C00-D48 區間的病案為良惡性腫瘤病案。該病案多由腫瘤部位編碼+形態學編碼組成[4-6]。當編碼人員編碼時，先可依照病理診斷編碼，后依照腫瘤部位編碼[7-10]。而腫瘤編碼過程中需加強有形態學編碼及無形態學編碼的重視[11]。因腫瘤病案病理診斷特殊性及出結果較晚，病理診斷多錯漏填寫現象嚴重[12-15]。經本文調查可知，致病理診斷錯漏填寫率高的原因為疾病診斷編碼錯誤、病理診斷多余編碼、病理報告歸檔延遲、病理診斷編碼混淆。其中，病理診斷名稱混淆為主要原因。故本文就上述四點影響因素制定相關干預措施，即完善形態學編碼、熟悉編碼規則、病理報告歸檔、病理診斷編碼混淆問題解決措施。形態學編碼可為病理診斷增加有形態學編碼及無形態學編碼，降低編碼漏寫率；熟悉編碼規則可降低編碼人員工作差錯率，為核對錯漏填寫病理診斷編碼提供契機；病理報告歸檔可為病理診斷編碼錯漏填寫提供彌補機會，校正錯誤編碼；解決病理診斷編碼填寫問題可規范腫瘤分類、降低編碼人員因擔憂編碼錯誤而錯漏填寫幾率。經本次實驗證實，干預措施可有效解決上述問題，降低病理診斷編碼錯漏填寫率。縱向來看，干預措施無外乎完善形態學編碼、加強編碼人員組織培訓、規范報告歸檔校正及解決病理診斷問題四點。其中具有克服難度的當屬第四項。日常培訓，檔案校正，科室溝通交流都可于院內自行開展。