超乳晶體植入并房角分離優于傳統青白聯合的臨床研究

胡姍姍 李思佳 楊烈瑩 陳麗娟

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院眼二科，黑龍江牡丹江 157000

青光眼是指眼內壓間斷或持續升高的一種眼病，持續的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來損害，導致視野縮小，如不及時治療，可導致失明，青光眼是導致人類失明的三大致盲眼病之一，發病人群多在45 歲以上。因原發性閉角型青光眼早期癥狀不典型，發病時間難以確定，因此比較難獲得原發性閉角型青光眼的準確數據，女性與70歲以上老年人是高危患者。白內障是任何原因導致的晶狀體透明度降低或顏色改變，光學質量下降的退行性變。在各個年齡段，原發性閉角型青光眼與白內障可同時存在，而老年人的發病率更高。傳統上采用青白聯合術是常用的治療方法，青光眼小梁切除術聯合白內障超聲乳化并人工晶體植入術，但是小梁切除后，容易發生相關并發癥，例如淺前房，低眼壓，脈絡膜脫離等，影響治療效果[1-2]。為了克服這些缺點，目前臨床上可選擇超聲乳化人工晶體植入并房角分離術治療[3]。本文比較兩種治療方法的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 ～12 月在牡丹江醫學院紅旗醫院診斷治療的原發性閉角型青光眼伴白內障患者60 例為研究對象。納入標準：原發性閉角型青光眼伴白內障診斷明確，均為單側眼發病，藥物控制眼壓不佳或不能耐受藥物治療，經房角鏡或UBM檢查確診為房角關閉，視力低于0.5，無眼外傷、眼底疾病等，對本次研究知情同意。排除標準：既往有眼部手術史，有眼部外傷史，患有全身系統性疾病。60 例患者隨機分為傳統青白聯合術組（A 組）與超聲晶體植入并房角分離術組（B 組），每組各30例。A 組男13 例，女17 例，平均年齡（73.2±6.6）歲；左眼16 例，右眼14 例；術前視力（0.22±0.11）；術前眼壓：（22.6±6.3） mm Hg。B 組男14 例，女16 例，平均年齡（73.8±7.0）歲；左眼15 例，右眼15 例，術前視力（0.21±0.10）；術前眼壓：（22.6±6.3）mm Hg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 治療方法

A 組：采用超聲乳化白內障吸除晶狀體植入術聯合小梁切除術治療。手術操作：固定眼球，做結膜瓣，做板層鞏膜瓣，以角膜緣為基底，于12 點方位，呈方形，大小為3.5mm ～4mm×3.5mm ～4mm，結膜瓣和（或）鞏膜瓣下防治MMC 棉片，濃度為0.2 ～0.22mg/mL，放置時間2 ～5min，取出棉片，BSS 沖洗液100mL 沖洗干凈，做3.2mm 顳側透明角膜切口，及透明角膜輔助切口，前方內注入黏彈劑，連續環形撕囊，大小約5mm×5mm，沖洗針注入BSS 行水分離及水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸殘留晶狀體皮質，植入后房型人工晶狀體，清除前房內黏彈劑，卡巴膽堿縮瞳；于原板層鞏膜瓣下切除小梁組織約1.5mm×1mm，切除寬基底周邊虹膜，恢復鞏膜瓣，10-0 尼龍線縫合，8-0 可吸收線連續縫合結膜瓣。

B 組：采用超聲乳化白內障吸除晶狀體植入術聯合房角分離術治療。白內障手術過程同上，囊袋內超聲乳化后，囊袋內注入粘彈劑鈍性分離房角360°，囊袋內植入核度數合適的折疊式后方型人工晶狀體，前房灌注抽吸清除黏彈劑，前房內注入平衡液，恢復前房，水密切口，輕壓鞏膜，評估眼壓，于球結膜下注入妥布霉素+地塞米松+利多卡因0.5mL，包蓋，手術結束。

1.3 評價方法

分別于術后1d、7d、1 個月、3 個月、6 個月及1年檢測患者眼壓及視力情況。統計并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t 檢驗或F 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間點兩組視力比較

兩組術后視力呈逐漸恢復趨勢，6 個月視力基本穩定，顯著高于術前（P ＜0.05）；兩組在不同時間點視力結果比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 術后不同時間點兩組眼壓比較

兩組術后眼壓均顯著低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后1d 與術后1 個月，A 組患者眼壓顯著低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后1年后兩組眼壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術后不同時間點兩組視力比

表1 術后不同時間點兩組視力比

2.3 兩組并發癥比較

A 組虹膜纖維型滲出1 例，角膜水腫1 例，結膜切口滲漏1 例，瞳孔粘連0 例，淺前房0 例，眼壓下降4 例，合計7 例，占23.3%。B 組虹膜纖維型滲出0 例，角膜水腫1 例，結膜切口滲漏0 例，瞳孔粘連0 例，淺前房0 例，眼壓下降0 例，合計1 例，占3.3%。A 組并發癥顯著高于B 組，差異有統計學意義（=3.606，P ＜0.05）。

表2 術后不同時間點兩組眼壓比較mm Hg）

表2 術后不同時間點兩組眼壓比較mm Hg）

3 討論

任何導致房水生成和流出平衡破壞的因素都可以導致眼壓升高，造成青光眼。房水生成增加、房水排除減少均可導致房水動態平衡被打破。我國正常人的眼壓值在10 ～21mm Hg，但實際正常人群眼壓并非呈整體分布。正常眼壓不僅反映在眼壓的絕對值上，還有雙眼對稱、晝夜壓力相對穩定等特點。因此，正常人一般雙眼眼壓差異不應＞5mm Hg，24h 眼壓波動范圍不應＞8mm Hg，反之側判斷為病理性眼壓。青光眼是一組以視神經凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素，眼壓超過眼球內組織，尤其是視網膜視神經所能承受的限度，導致視功能損害[4-5]。青光眼根據病因可分為原發性青光眼，繼發性青光眼，發育性青光眼與混合型青光眼。本研究納入的對象均為原發性青光眼。原發性閉角型青光眼是一類由目前尚不完全清除的原因而導致房角突然或進行性關閉，周邊虹膜阻塞梁網使房水排除手受阻，眼內壓急驟升高或進行性升高的一類青光眼。小梁切除+虹膜根切術是治療青光眼的傳統手術[6-7]。

白內障是任何先天性或后天性的因素，如遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、營養障礙等，引起晶狀體透明度降低或者顏色改變所導致的光學質量下降的退行性改變[7-8]。晶狀體處于眼內液體環境中，任何影響眼內環境的因素均可直接或間接破壞晶體的組織結構、干擾其正常代謝而導致晶狀體混濁。白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入術是治療白內障最常見手術方法[9-10]。

臨床上有部分患者白內障與青光眼同時存在，臨床上多同時行白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入術與小梁切除術，是傳統手術方式[11]。李煒[12]采用超聲乳化白內障吸除、人工晶狀體置入聯合小梁切除術治療白內障合并青光眼，結果患者總有效率高達95.56%，眼壓也得到顯著改善。何平[13]采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療青光眼白內障41 例，結果顯示，總有效率達到97.56%，眼壓得到顯著改善。這些結果提示超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術是治療白內障合并青光眼的有效方法。但是目前越來越多的研究顯示，小梁切除術治療青光眼并發癥問題較突出，可導致淺前房，前房出血，濾過功能減退，眼壓下降，虹膜睫狀體炎等[14]。目前臨床上逐漸提出超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術聯合房角分離治療白內障合并閉角型青光眼，并且取得了較好的效果。張國全等[15]采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術＋房角分離術治療原發性閉角型青光眼合并年齡相關性白內障，手術成功率87%，術后患者視力得到顯著改善，眼壓顯著下降，術后并發癥相對較低。劉惠姣等[3]白內障超聲乳化聯合房角分離治療白內障合并急性閉角型青光眼，結果顯示，最佳矯正視力均顯著改善，并且優于白內障超聲乳化聯合小梁切除術患者，兩種手術方法均能顯著改善眼壓，但是白內障超聲乳化聯合房角分離組患者眼壓要低于白內障超聲乳化聯合小梁切除術患者，前房深度高于白內障超聲乳化聯合小梁切除術患者，認為白內障超聲乳化聯合房角分離術具有較好的臨床療效，中遠期療效尤其突出。本研究與既往研究基本一致，超聲乳化白內障摘除晶狀體植入術聯合小梁切除術與超聲乳化白內障摘除晶狀體植入術聯合房角分離術治療白內障合并青光眼，均能達到較好的治療效果，能顯著提高視力，降低眼壓，并且在術后6 個月眼壓與視力逐漸穩定，但本組研究結果與劉惠姣的結果存在一定的差異，及在6 個月及1 年隨訪時，兩組視力與眼壓比較無顯著差異，這提示房角分離術能夠達到與小梁切除術相似的降眼壓效果。但是相對于小梁切除術，房角分離術的相關并發癥發生率更低，無低眼壓等并發癥的發生，因此從安全性方面考慮，房角分離術要優于小梁切除術。本研究的不足之處為納入樣本量較少，未能對前房深度進行測量，對房角分離術的優缺點尚分析不夠完善，期待在今后的研究中進一步分析。

綜上所述，超聲乳化白內障吸除晶體植入并房角分離術治療原發性閉角型青光眼伴白內障遠期視力恢復與眼壓恢復與傳統青白聯合術相似，但并發癥發生率更低。