腹腔鏡直腸癌根治術盆腔自主神經保護技術的臨床應用及改良

寧海文 龍志祥 徐建國

廣東省河源市人民醫院，廣東河源 517000

直腸癌是一種最為常見的消化道惡性腫瘤疾病，近年來隨著腹腔鏡直腸全系膜切除術的廣泛應用，該疾病得到了較好的治療，但術后患者仍將產生較大的并發癥，例如盆底神經損傷并發排尿與性功能障礙等，嚴重影響患者的正常生活，為此需要對傳統的治療方式進行不斷地改變[1]。隨著治療技術的不斷發展成熟，目前臨床醫生主要使用腹腔鏡TME 聯合盆腔自主神經保護技術予以治療[2]。但盆腔自主神經保護技術具有一定的難度，在基層醫院難以開展[3]，本研究結合基層醫院實際條件，對手術路徑予以優化，以便能夠更好的實施，為患者提供更好的治療效果[4]。本研究將探討腹腔鏡直腸癌根治術盆腔自主神經保護技術的臨床應用及改良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據是否采用神經保護技術選取2014 年2月～2017 年6 月采用腹腔鏡手術治療但未采用神經保護技術的50 例直腸癌患者為對照組，2017年7 月～2019 年3 月收治直腸癌并行腹腔鏡直腸全系膜切除術（TME）及盆底神經保護的50 例患者為觀察組。對照組患者年齡40 ～60 歲，平均（48.1±4.9）歲，Dukes A 期共29 例，B 期共13 例，C 期共8 例，腫瘤直徑為（2.68±0.75）cm，腫瘤浸潤程度如下：21 例患者為＜1/2 周，13 例為1/2 ～3/4周，16 例為3/4 ～全周；觀察組患者年齡40 ～60歲，平均（48.5±5.1）歲，Dukes A 期共28 例，B 期共12 例，C 期共10 例，腫瘤直徑為（2.85±1.02）cm，腫瘤浸潤程度如下：20 例患者為＜1/2 周，15 例為1/2 ～3/4 周，15 例為3/4 ～全周。家屬在了解相應的治療方式后簽署知情同意書，同時由醫院倫理委員會對本實驗進行監督。

1.2 納入標準

Dukes C 期以內，符合腹腔鏡直腸癌TME 的適應證；術前無性功能障礙及排尿障礙；完全獲得家屬與患者的同意。

1.3 排除標準

腫瘤侵犯周圍組織，不能保留盆腔自主神經；圍術期再次手術或死亡，因并發癥而行急診手術；多原發結直腸癌，有腹部手術史且嚴重粘連。

1.4 方法

對照組予以常規治療技術，使用常規手術器械將盆腔各固有間隙進行分離，使用鉗夾、切斷與結扎等方式對血管與韌帶進行處理。

觀察組予以腹腔鏡TME 聯合盆底神經保護治療技術：TME 常規為直接內側入路，無需對乙狀結腸外側進行游離，但需要乙狀結腸左側粘連部分進行分離，以便改善牽拉效果，使用荷包線懸吊膀胱，“第一刀”改為直腸上動脈投影后方1cm，以便進入下腹下神經前方間隙。將貼近直腸固有筋膜予以分離進，從而進入下腹下神經前方間隙，使用腎上腺鹽水紗對此間隙進行鈍性分離，建立手術分離平面。向頭側進入Toldt’s 間隙，切斷跨過筋膜間血管，之后使用腎上腺紗布進行鈍性分離，以便提升手術效率并減少出血。（1）對IMA 進行結扎：①在IMA起點處的無神經“天窗”對血管進行結扎，結扎部位距血管根部1 ～2cm；②在向左側游離乙狀結腸系膜時，緊貼IMA 后表面，使解剖平面位于和神經纖維之間。（2）直腸后分離。為避免對神經的不良損傷，術中確保在骶骨岬下方2cm 以下進入骶前間隙。（3）直腸側面分離。緊貼直腸系膜進行解剖，確保在側韌帶內側1 ～2cm 內銳性切斷，過于靠外將損傷下腹下叢，切斷側韌帶需小塊切割，避免進入直腸系膜。（4）直腸前分離。腹膜返折上1cm 切開腹膜有利于尋找與解剖鄧氏筋膜，將膀胱向前上將直腸系膜向后方推拉以保持該間隙有一定張力。（5）術中前后側壁分離操作交替進行，在直腸系膜與盆壁之間形成環形的分離間隙，從而實現直腸系膜的完全游離。

1.5 觀察指標

（1）兩組患者術后6 周的排尿功能與性功能情況。依據Saito 等的分級方法[5]將排尿功能分4級。Ⅰ級：功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級：輕度排尿障礙，尿頻，殘余尿量＜50mL；Ⅲ級：中度排尿障礙，少數情況下需導尿治療，殘余尿量＞50mL；Ⅳ級：重度排尿障礙因尿失禁或尿潴留須行導尿。性功能評價標準[6]：Ⅰ級陰莖可以勃起、完成性交且射精正常者；Ⅱ級勃起且可性交，但無射精；Ⅲ級能勃起，但不能達到可性交的硬度；Ⅳ級無法勃起。（2）兩組患者的住院時間與手術時間。

1.6 統計學處理

用SPSS19.0 系統分析，數據以（x±s）表示，符合正態分布的計量數據給予t 檢驗，計數資料給予χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后6周的排尿功能與性功能情況比較

觀察組的排尿功能與性功能獲得顯著改善，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1 ～ 2。）

表1 兩組患者術后6周的排尿功能比較[n（%）]

表2 兩組患者術后6周的性功能情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院時間與手術時間比較

觀察組的住院時間較短，但手術時間較長，差異顯著（P ＜0.05），見表3。

3 討論

直腸癌將會對患者產生嚴重的不良影響，因此需要采取有效的措施予以治療[1]。但由于缺少治療技術，以往僅能夠采用常規的方式進行治療[8]，但經過臨床實踐證明，傳統方式無法對盆腔神經進行有效的保護，因而患者在術后的排尿功能與性功能將會受到較大的不良影響，同時還將導致患者產生較大的并發癥，為此需要對手術方式進行改良[9-11]。

表3 兩組患者住院時間與手術時間比較

隨著治療技術的不斷成熟，目前臨床醫生主要采用腹腔鏡直腸全系膜切除術聯合盆底神經保護的技術進行治療[12]。此種方式在常規治療基礎上，通過明確各組織的解剖位置，從而能夠有效的降低對各神經系統的不良損傷，因而能夠獲得良好的術后恢復效果[13-14]。但該種方式將會產生較大難度性，因此為使患者獲得良好效果，則需要結合基層醫院實際條件，以便對手術路徑進行優化，不刻意顯露與懸吊神經，簡化盆自主神經保護技術操作，依據重要神經分布標準化模塊化手術過程[15-16]。依據結果可知，患者的排尿功能與性功能獲得顯著改善，并且住院時間顯著縮短，主要原因在于改良手術方式能夠有效的加強對盆腔神經的保護，并且能夠依據重要神經分布實現標準化模塊化手術，同時以此種手術方式能夠是臨床醫生獲得清晰的手術視野，以便能夠實行精準操作，從而避免了對神經的損傷；除此之外，改良方式在根治的基礎上能夠有效的對心功能進行保護，因而能夠使患者獲得良好的效果。但由于該種手術需要對多個組織進行分離，因而使得手術時間較長。