剖宮產術中不同時機含服卡孕栓預防產后出血的臨床分析

吳幗蘊

南京市紅十字醫院婦產科，江蘇南京 210016

產后出血是分娩的嚴重并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因[1]，其中產后出血的原因占54.5%[2]，因此積極預防和及時處理產后出血是降低孕產婦死亡的主要措施之一。而引起產后出血的四大原因中宮縮乏力約占70%～80%[3]，因此，有效加強子宮收縮是減少產后出血的主要治療策略。剖宮產分娩的產后出血量明顯多于陰道分娩，我國近10 年持續較高的剖宮產率使產后出血發生率及相關并發癥隨之增多，因此積極預防剖宮產分娩的產后出血，具有重要的臨床意義[4]。卡孕栓作為一種簡單、安全、有效的加強宮縮的藥物，明確可以用來防治產后出血；剖宮產術中在常規使用縮宮素的基礎上，胎兒娩出后立即含服卡孕栓的止血效果優于縫合結束后含服卡孕栓的效果，因前者能有效減少術中出血，從而更有利于減少產后出血量[5-6]。因此，剖宮產術中胎兒娩出后，立即含服卡孕栓1mg聯合使用縮宮素預防產后出血，是值得臨床推廣的一種有效、安全、經濟的方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機選取2015 年1 月～2016 年12 月，在我院行剖宮產的孕產婦160 例進行分析。采取隨機法均分為兩組。對照組80 例，年齡19 ～40 歲，平均（28.4±3.3）歲；觀察組80 例，年齡19 ～41 歲，平均（28.6±3.4）歲。兩組孕產婦一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

納入標準：（1）簽署知情同意書；（2）均符合剖宮產指征，且接受剖宮產手術；（3）經期未使用前列腺素抑制劑；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）前列腺素藥物使用禁忌證者：哮喘、青光眼、嚴重過敏體質、嚴重的心、肝、腎功能不全者；對該類藥物過敏者。（2）存在嚴重產后出血的極高危因素的孕產婦：如疤痕子宮合并前置胎盤、完全性前置胎盤、重度子癇前期、凝血功能異常。（3）患者意識不清時。

1.2 方法

麻醉統一為連續硬腰+硬膜外麻醉，患者處理意識清醒狀態；手術方式行子宮下段剖宮產術，腹部切口以橫切口為主，除非首次手術為縱型切口。給藥方法和時機：對照組在胎兒娩出后立即予縮宮素（馬鞍山豐原藥業股份有限公司；規格：1mL：5U/支；H34020474）20U 宮體注射和20U 靜脈滴注，縫合結束后予卡孕栓1mg 舌下含服：觀察組在胎兒娩出立即予縮宮素20U 宮體注射和20U 靜脈滴注，同時予卡孕栓（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司；規格：1mg×5枚；H10800007）1mg舌下含服[3]。胎盤均先等待自然剝離為主，人工剝離需有指征。術中出血超過500mL，且宮縮無好轉時才加用欣母沛（常州四藥制藥有限公司，H20094183）250μg 宮體注射。

1.3 血液收集及計量方法

（1）在羊水吸盡后換吸引器瓶收集術中出血量；（2）紗布浸透不滴血以10×10cm 為10mL 計量；（3）專門可以稱重的產婦墊（術中、回病房分開），重量換算1.05g=1mL。

1.4 觀察指標

利用統一制定的容積法、面積法以及稱重法[3]統計產婦術中、術后2h、術后24h 出血量。

產后出血老標準：胎兒娩出后24h 內陰道出血≥500mL。2018 年新標準：剖宮產分娩，胎兒娩出后24h 內陰道出血≥1000mL。

考慮為2015 ～2016 年病例資料，故本文參照老標準。

1.5 統計學處理

本研究數據均采用SPSS21.0 軟件進行分析。計量資料以（s）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦出血量及血色素降低程度比較

觀察組術中出血量、術后2h 出血量、術后24h出血量明顯優于對照組，且血色素下降程度也明顯低于對照組，患者產后出血率更低，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦產后出血量、產后出血率、血色素下降幅度比較

2.2 兩組產婦預后比較

兩組產婦術后腸蠕動恢復良好，術后1 ～2d內全部恢復肛門排氣，術后第2 天拔尿管后所有人小便自解情況良好。

3 討論

3.1 早期預防剖宮產產后出血的意義

持續較高的剖宮產率現狀與剖宮產分娩的產后出血量明顯多于陰道分娩的事實，要求我們在產科質量的管理中嚴格把握剖宮產指征、降低剖宮產率、提高手術技巧，同時在要求產科醫護人員在臨床工作中能不斷總結和尋求更好的預防剖宮產產后出血的方法。而宮縮乏力是導致產后出血的首要因素，因此，預防和治療術中宮縮乏力導致的出血更是重中之重，臨床工作中發現早期干預可以減少產后出血量、產后出血發生率及病情向難治性產后出血發展，可使出血對母體的影響降至更低。

3.2 卡孕栓在剖宮產術中不同時機含服

在學習《卡前列甲酯臨床應用專家共識（2013年版）》以前，我科在剖宮產術中使用卡孕栓，是按照說明書要求選擇在手術結束后行直腸給藥1mg，在預防產后出血上有一定效果，但在控制術中出血的時機上常有延遲，而術中行直腸給藥臨床操作受無菌操作、麻醉、體位等因素，不宜常規執行。因此在學習以上專家共識后確認卡孕栓可以在胎兒娩出后舌下含服，我科采取在胎兒娩出后立即予縮宮素20U宮體注射和20U 靜脈滴注，并立即予卡孕栓舌下含服與縫合結束后予卡孕栓1mg 舌下含服進行病例對照，通過更早地聯合卡孕栓來預防剖宮產術的產后出血，有明顯療效；表現在術中出血量、產后24h 出血量的減少、血紅蛋白下降幅度變小；產后出血發生率下降；較貴重的縮宮素藥物如欣母沛的使用率下降，促進了產婦更好的康復，減輕了患者的經濟負擔。

3.3 選擇卡孕栓作為聯合縮宮素預防剖宮產產后出血的原因

（1）卡孕栓具備興奮子宮平滑肌的藥理作用，起效快，持續時間長，與縮宮素的藥理作用協調、互補。 卡前列甲酯為前列腺素F2a 的衍生物，使用后3 ～5min 內可通過提高子宮平滑肌細胞質中Ca2+的濃度，對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，可有效促進子宮收縮，2 ～3h 血藥濃度達峰值，持續有效時間6-8h[7-8]。同時具有促進胃腸道、膀胱平滑肌收縮作用[3]。縮宮素的半衰期僅為3 ～4min，持續時間20 ～30min，不能長時間維持有效宮縮；縮宮素使用后與體內縮宮素受體結合，可立即引起良好的子宮收縮，但受體數量是有限的，大劑量使用縮宮素使其受體飽和時，繼續增加縮宮素劑量不能促進宮縮，臨床發現同一天內縮宮素用量超過40U，繼續增加劑量促進子宮收縮效果不明顯[9]；且大劑量的使用可引起水、鈉潴留；24h 內總量應控制在60U 內[1]。另外，子宮平滑肌對縮宮素的敏感性個體差異較大，縮宮效果差異亦較大。卡孕栓對縮宮素無效的宮縮乏力，仍能發揮較好的子宮收縮作用[10-12]，兩者聯合早期應用能更好地預減少宮縮乏力導致的出血。

（2）《卡前列甲酯臨床應用專家共識（2013 年版）》中推薦，舌下含化卡前列甲酯1mg，給藥方便。諸多證據表明舌下含服是一種有效、迅速的方法，且明顯減少感染和污染的風險[13]。我院剖宮產術選擇的是腰麻或連續硬膜外麻醉，患者神志清醒，能配合舌下含服，安全、方便；另外，術后常規需要禁食6h，可規避因進食可能出現的惡心、嘔吐及腹瀉的副反應；同時可以促進術后患者胃腸、膀胱平滑肌的收縮作用，促進肛門排氣、自然排尿。臨床觀察過程中發現術中早期含服卡前列甲酯的病例，部分在術中、術后6h 內就有肛門排氣[14-15]。從衛生經濟學角度分析：卡前列甲酯1mg（2 顆）價格69 元，卡貝縮宮素100U/支，價格246 元/支，欣母沛250μg/支，價格446 元/支，麥角新堿800+元/支；故選擇卡前列甲酯作為預防和早期治療宮縮乏力的用藥，經濟實用，減輕患者和醫保負擔。

綜上所述，剖宮產術中胎兒娩出后立即含服卡孕栓1mg 聯合縮宮素應用，能更有效減少出血量，早期預防剖宮產產后出血，臨床療效佳，值得廣泛推廣和臨床應用。