延續(xù)性護(hù)理對(duì)支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者吸入治療和家庭氧療依從性的影響

劉雪霞 李桂瓊 胡毅娟 買 琪 鄭小河 林 昆

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東汕頭 515041

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）都是呼吸系統(tǒng)疾病臨床上常見的氣道炎癥性疾病，如患者同時(shí)合并這兩種疾病，稱為“支氣管哮喘-COPD重疊綜合征”[1]，這類患者相對(duì)單純的哮喘或COPD患者，ACOS 患者的急性加重更為頻繁，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快。ACOS 原則上采用糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(zhǎng)效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療[2]，患者院外主要以吸入藥物為主，而吸入用藥物的裝置也多樣化，其操作流程對(duì)于部分老年患者而言較難掌握，導(dǎo)致患者的用藥效果和用藥依從性不高。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）是COPD 緩解期患者康復(fù)治療的重要措施[3]，但患者對(duì)LTOT 認(rèn)識(shí)不足，甚至存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，患者對(duì)實(shí)施LTOT 的依從性、規(guī)范性差，不僅浪費(fèi)了資源，且未真正起到治療和緩解病情的作用[4]。本研究選擇2016 年8 月～2018 年1 月我院的71 例穩(wěn)定期的ACOS 患者，探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)其院外吸入治療和家庭氧療依從性的影響效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年8 月～2018 年1 月 在 我 院 就診的71 例穩(wěn)定期行吸入劑治療的ACOS 患者作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議（GINA）2010 和慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLG）2010：第1 秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜70%，F(xiàn)EV1%＜80%，AHR，PD20 ＜12mL[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均診斷為ACOS；（2）既往病史不得影響研究；（3）取得患者知情同意；（4）使用吸入劑治療時(shí)間＞1 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）患有重大器官衰竭疾病；（3）患有傳染疾病、HIV 攜帶者；（4）不愿參與者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中對(duì)照組36 例，男32 例，女4 例，年齡50 ～88 歲，平均（70.2±2.5）歲，病程1 ～38 歲，平均（19.2±4.8）年，文化程度，文盲6 例，小學(xué)22 例，中學(xué)及以上8 例，參加醫(yī)保32 例，無參加醫(yī)保4 例，城鎮(zhèn)患者22 例，農(nóng)村患者14 例，其中使用兩種吸入劑19 例，有進(jìn)行家庭氧療16 例。觀察組35 例，男30 例，女5 例，年齡42 ～87 歲，平均（70.6±1.5）歲；病程1 ～40 年，平均（19.52±3.63）年，文化程度，文盲5 例，小學(xué)23例，中學(xué)及以上7 例，參加醫(yī)保31 例，無參加醫(yī)保4例，城鎮(zhèn)患者24 例，農(nóng)村患者11 例，其中使用兩種吸入劑18 例，有進(jìn)行家庭氧療16 例。兩組患者在年齡、性別、病程、使用藥物、家庭氧療等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用問卷調(diào)查采集資料，用過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)際情況采用家庭氧療依從性調(diào)查表[6]，Morisky 用藥依從性問卷（MAR-8），以及圣·喬治呼吸問卷（St．George’s Respiratory Questionnaire．SGRQ）[7]，取得患者知情同意后，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士為患者實(shí)施調(diào)查。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理措施，住院期間，護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者吸入劑的正確操作和注意事項(xiàng)，護(hù)士耐心細(xì)致地向患者及家屬溝通，講解和示范每一個(gè)操作步驟，并讓患者回授操作，直至患者完全掌握操作技巧；講解家庭氧療的意義、注意事項(xiàng)，集中進(jìn)行一次健康教育講座，出院時(shí)常規(guī)做好出院宣教。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于出院后繼續(xù)接受延續(xù)護(hù)理，兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月，具體措施如下。（1）延續(xù)護(hù)理措施。根據(jù)實(shí)際情況與患者或家屬建立微信聯(lián)系方式，不定期上傳預(yù)防保健知識(shí)。出院后第1 周、第3 周、第6 周、第10 周進(jìn)行電話回訪，與患者溝通了解出院后病情、吸入治療和家庭氧療情況。使用微信平臺(tái)定期發(fā)送吸入裝置的使用操作流程資料和操作視頻，家庭氧療的健康教育資料，與患者及家屬進(jìn)行互動(dòng)，及時(shí)解答患者問題。（2）指導(dǎo)吸入治療。吸入治療具有藥物直達(dá)肺部，用量少，作用快，安全性高，療效好等優(yōu)點(diǎn)，能持久擴(kuò)張和保護(hù)支氣管，緩解慢性氣道炎癥，在改善肺通氣功能、活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量上有獨(dú)特的長(zhǎng)處，前提是要規(guī)范、正確的按照醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。本研究中患者使用的吸入劑類型包括思力華、信必可、舒利迭、倍能等，護(hù)士針對(duì)患者所使用的吸入劑進(jìn)行針對(duì)性的操作指導(dǎo)和用藥監(jiān)督。如思力華的操作流程為：①將條板分為兩板。揭開鋁箔，露出膠囊。每次只撕一個(gè)，注意不要撕到下一顆膠囊位置，以免受潮。②打開防塵帽、吸嘴，將取出的膠囊，放于中央室。③合上吸嘴，深深按壓刺孔按鈕。④盡量呼氣，呼氣時(shí)請(qǐng)不要正對(duì)口含嘴。⑤口含吸嘴深慢吸氣至聽到膠囊震動(dòng)，然后用力深吸氣。⑥取出吸嘴后摒氣10 秒后緩慢呼氣。用清水漱口，倒出膠囊，清潔裝置。（3）指導(dǎo)家庭氧療。向患者及家屬講解長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）是患者康復(fù)治療的重要措施。①意義：LTOT 是指每天持續(xù)吸氧15h 以上，使血氧分壓＞60mm Hg，以增加機(jī)體組織供氧，緩解氣促癥狀，增強(qiáng)活動(dòng)能力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少急性呼吸道感染，有利于降低急性發(fā)作次數(shù)。②氧療時(shí)間及吸氧流量：宜選擇在夜間、飯前及運(yùn)動(dòng)前等需要增加耗氧量時(shí)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0 ～2.0L/min，吸氧時(shí)間10 ～15h/d。告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧，因長(zhǎng)時(shí)間高流量吸氧可引起氧中毒、呼吸抑制等副作用。并教會(huì)患者正確用氧，停氧操作流程。交代注意事項(xiàng)：①注意用氧安全；②吸入的氧氣要經(jīng)過濕化；③吸氧管應(yīng)每天清洗，每周更換；④在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在家庭氧療可配合各種藥物治療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Morisky 用藥依從性問卷（MAS-8）問卷包括8 個(gè)條目 分別為：您是否有時(shí)忘記使用干粉吸入劑?在過去的2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記使用干粉吸入劑?治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少或停止使用干粉吸入劑?當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶干粉吸入劑?昨天您使用干粉吸入劑了嗎?當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過使用干粉吸入劑?您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?您覺得要記住按時(shí)按量使用干粉吸入劑很難嗎?量表滿分為8 分，得分6 分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

表1 兩組患者干預(yù)后吸入治療依從性比較[n（%）]

表2 兩組患者干預(yù)后LTOT依從性比較[n（%）]

1.3.2 家庭氧療依從性調(diào)查問卷包括氧療行為和態(tài)度 2 個(gè)維度共計(jì)14 個(gè)條目，并分“總是”“經(jīng)常”“偶爾”“從不”四級(jí)，分?jǐn)?shù)1 ～4 分，累計(jì)評(píng)分，其中14 ～27 分為依從性差，28 ～42 分為依從性中等，43 ～56 分為依從性好。

1.3.3 圣·喬治呼吸問卷 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括咳嗽、咳痰等呼吸癥狀，家務(wù)、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)能力受疾病的影響情況，以及疾病對(duì)患者造成的焦慮、不安、痛苦、失望、安全感差等情緒問題，分值范圍0 ～100 分，分值越低表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后吸入治療依從性比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組依從性較好（中等依從+依從性好）的患者30 例（85.71%），依從性差5 例（14.29%），對(duì)照組依從性較好（中等依從+依從性好）的患者18 例（50%），依從性差18 例（50%），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后LTOT依從性比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組依從性較好（中等依從+依從 性 好）的 患 者27 例（77.14%），依 從 差8 例（22.86%），對(duì)照組依從性較好（中等依從+依從性 好）的 患 者20 例（55.56%），依 從 性 差16 例（44.44%），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前后SGRQ指標(biāo)評(píng)分情況比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前SGRQ 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與護(hù)理前比較，兩組干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量均有所提高；護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的SGRQ評(píng)分比較（s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后的SGRQ評(píng)分比較（s，分）

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理能夠提高ACOS患者吸入治療和家庭氧療依從性

對(duì)ACOS 患者來說，其未來風(fēng)險(xiǎn)主要就是肺功能的進(jìn)展和急性加重事件[8]。中國(guó)COPD 診療指南[9]指出，通過對(duì)患者的教育和管理可以提高患者及有關(guān)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自身處理病情的能力，更好地進(jìn)行預(yù)防和配合治療，減少反復(fù)發(fā)作，維持病情穩(wěn)定，從而減少門診就診及住院次數(shù)，最終實(shí)現(xiàn)改善生存質(zhì)量的目標(biāo)。延續(xù)性護(hù)理在國(guó)外已經(jīng)形成成熟的實(shí)施體系，國(guó)外研究顯示：接受了延續(xù)性護(hù)理的老年患者身體狀況、機(jī)體功能和生活質(zhì)量在短期內(nèi)都得到改善，患者的滿度得到提高，醫(yī)療總費(fèi)用減少[10]。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理還處于早期階段，國(guó)內(nèi)已有大量的研究將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于冠心病、糖尿病、腦卒中等患者中實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的研究越來越多[11]，取得了良好的效果。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)日趨成熟，延續(xù)護(hù)理已不拘泥于傳統(tǒng)的電話、門診、信件等方式，微信和微信公眾平臺(tái)的推出，為移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)開創(chuàng)了一個(gè)新的溝通場(chǎng)景，為延續(xù)護(hù)理的實(shí)施提供一個(gè)新的思路[12]。

本研究采用延續(xù)性護(hù)理對(duì)ACOS 患者進(jìn)行疾病教育和管理，通過與患者和家屬建立有效溝通，反復(fù)多次進(jìn)行電話隨訪，利用微信平臺(tái)發(fā)送教育視頻，同時(shí)關(guān)注患者的生活質(zhì)量和心理狀況，及時(shí)做好指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)士的信任度，幫助患者建立康復(fù)自信，提高配合治療積極性。本研究通過延續(xù)性護(hù)理能夠有效提高患者吸入治療依從性，家庭氧療依從性，緩解了病情，提高了患者生活質(zhì)量。同時(shí)，也提高了臨床護(hù)士整體護(hù)理意識(shí)和溝通指導(dǎo)能力。

3.2 延續(xù)性護(hù)理能夠及時(shí)糾正ACOS患者吸入裝置使用誤區(qū)，提高療效，改善患者生活質(zhì)量

大多數(shù)ACOS 患者緩解期進(jìn)行院外吸入治療，目前吸入劑類型多樣，操作不統(tǒng)一，老年人常出現(xiàn)操作不規(guī)范的現(xiàn)象。林小玉等的研究顯示使用干粉吸入劑依從性差的患者中59.62%覺得干粉吸入劑的使用方法不容易掌握[13]。正確的吸入方法是保證藥物療效的前提，老年人由于記憶力及接受能力下降導(dǎo)致干粉吸入劑操作不規(guī)范，因此在講解示范過程中，可以借助吸入劑模具，結(jié)合圖片進(jìn)行示范[14]。本組患者中部分老年人吸入前未進(jìn)行深吸氣，吸入后未進(jìn)行屏氣，使吸入劑量不足，造成藥物浪費(fèi)，且療效降低；部分治療過程中出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉不適，與吸入后未徹底漱口使藥物殘留有關(guān)，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)患者將漱口水吞進(jìn)胃里等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，指導(dǎo)患者需進(jìn)行3 次徹底漱口并將漱口水吐出。同時(shí)，本組患者中，依從性不高的患者，除了以上原因之外，經(jīng)濟(jì)能力不足也是重要原因之一，部分患者居住在農(nóng)村，無固定收入，經(jīng)濟(jì)來源不足，導(dǎo)致其中斷吸入治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者和家屬做好溝通，分析堅(jiān)持規(guī)范治療的費(fèi)用和因放棄治療導(dǎo)致急性發(fā)作所消耗的住院費(fèi)用之間的差距，以及對(duì)身體和心理所造成的不良影響，取得家人支持，幫助患者樹立控制疾病的信心。

3.3 延續(xù)性護(hù)理能夠糾正ACOS患者氧療誤區(qū)，提高療效，改善患者生活質(zhì)量

有研究[15]發(fā)現(xiàn)在提高患者家庭氧療是依從性和規(guī)范性中，認(rèn)知的改變最重要，也是最難的，患者認(rèn)為家庭氧療時(shí)間太長(zhǎng)，氧療期間影響日常活動(dòng)，且用具衛(wèi)生方面難以保證，物質(zhì)消耗較大，難以堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員對(duì)LTOT 的知識(shí)教育和宣傳力度不夠，多數(shù)患者不了解LTOT 的意義和操作標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)ACOS 患者進(jìn)行跟蹤隨訪，耐心宣教，反復(fù)提醒，增加了實(shí)施家庭氧療患者的依從性，糾正了氧療誤區(qū)，指導(dǎo)患者氧療時(shí)間盡量安排在晚上到夜間，不僅減少對(duì)日間活動(dòng)的影響，又有利于增強(qiáng)睡眠質(zhì)量，指導(dǎo)患者經(jīng)濟(jì)條件有限時(shí)，可通過煮沸或開水沖洗等方法進(jìn)行吸氧用具的消毒，以減少日常費(fèi)用。與家屬進(jìn)行溝通，讓家屬積極參與患者LTOT 的監(jiān)督促進(jìn)中，通過家庭成員的力量鼓勵(lì)患者堅(jiān)持氧療。但仍有部分患者拒絕LTOT，這與患者經(jīng)濟(jì)情況、認(rèn)知水平以及監(jiān)督力度不足等原因有關(guān)。隨著延續(xù)性護(hù)體系完善，可通過社區(qū)衛(wèi)生中心提供24 小時(shí)持續(xù)服務(wù)，為患者提供氧源，并將氧氣費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，將能夠更好的促進(jìn)患者LTOT 依從性。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理能有效提高ACOS 患者的吸入治療依從性和家庭氧療依從性，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。