混合痔中西醫(yī)臨床路徑實施效果的分析

羅 瑤 肖 偉 謝守勇

1.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)務科，四川宜賓 644000；2.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，四川宜賓 644000

在政策環(huán)境不變的情況下，預計到2020 年，我國醫(yī)療費用將保持12.08%～18.16%的增速，明顯高于社會經濟發(fā)展速度[1]。為積極執(zhí)行《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，采取有效措施控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長[2]，而臨床路徑是公認的有效控制醫(yī)療費用，促進醫(yī)療行為更加合理、更加規(guī)范的有效手段[3]。中西醫(yī)結合臨床路徑在以整體觀、辨證論治為核心思想的中醫(yī)診療的基礎上，采用西醫(yī)臨床路徑的患者管理方法，為患者提供高效率、高品質、低費用的醫(yī)療環(huán)境[4]。混合痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢因擴大曲張而形成的靜脈團，為肛腸科常見多發(fā)病[5]。對于有明顯癥狀的混合痔患者來講，手術治療是該病最佳的治療方式。本研究對混合痔并接受手術的患者采用中西醫(yī)結合的臨床路徑管理模式，取得了較好的費用管控效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年12 月我院中醫(yī)科收治的273 例混合痔患者為研究對象，采用隨機方法分為實驗組和對照組，實驗組患者采用臨床路徑管理，對照組患者采用傳統(tǒng)方法管理。本研究納入標準：（1）凡是符合混合痔診斷標準的患者[6]；（2）愿意接受手術治療并簽署手術同意書。排除標準：（1）年齡＜15 歲或＞70 歲；（2）住院時間＜3d 或＞15d；（3）合并其疾病的患者，如心、肺等重要臟器存在其他疾病并需要住院期間治療的患者；（4）孕婦和哺乳期患者；（5）術后嚴重并發(fā)癥者；（6）轉科、轉院患者，自動出院患者。對照組患者共計110例，男52 例，女58 例，平均年齡（43.8±13.0）歲；實驗組患者共計163 例，男83 例，女80 例，平均年齡（43.8±12.1）歲。兩組患者的年齡、性別構成比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定路徑表單 科室臨床路徑實施小組集中科室醫(yī)師、護士、臨床藥師等人員參考“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點專科協(xié)作組的痔病診療方案制定臨床路徑表單，經臨床路徑指導小組審核，錄入臨床路徑信息化系統(tǒng)。混合痔中西醫(yī)結合臨床路徑包含了西醫(yī)臨床路徑的一般內容：如第一階段制訂診療方案、完成必須的檢查項目及術前準備，第二階段為手術階段，第三階段為術后康復階段；同時在西醫(yī)臨床路徑的基礎上增加了中醫(yī)特色診療，如中藥湯劑、中藥熏洗、中藥坐浴等治療，達到手術結扎線脫落、患者無發(fā)熱，能正常排便等出院標準后給予出院。

1.2.2 執(zhí)行臨床路徑 實驗組嚴格執(zhí)行《混合痔中西醫(yī)結合臨床路徑表單》，記錄各項診療內容的執(zhí)行情況，已執(zhí)行項目則在表單上打“√”；如診療過程中不能按表單執(zhí)行的，需要退出、變異則記錄原因。對照組不執(zhí)行臨床路徑表單，治療過程沒有規(guī)定的模式。

1.3 觀察指標

根據《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84 號）住院病案首頁住院費用標準統(tǒng)計、觀察；實驗結束后，對比各項指標，分析兩組的住院天數(shù)、總費用、綜合性費用、診斷性費用、中醫(yī)治療費、西藥費、中藥費用、抗菌藥物費用等之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

兩組患者住院天數(shù)、住院總費用、診斷性費用、西藥費比較，實驗組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；綜合性費用、抗菌藥物費用、中醫(yī)相關費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。實驗組與對照組在中醫(yī)相關費用（中醫(yī)治療費、中藥費用）占住院總費用的比例分別是24.25%、23.13%。見表1。

表1 兩組觀察指標比較（

表1 兩組觀察指標比較（

3 結論

臨床路徑是對某一疾病建立一套標準化患者管理模式和治療程序，包括入院到出院的診療全過程，以及完成全診療工作的時間節(jié)點和路線圖，以循證醫(yī)學證據和臨床實踐指南為基礎，以住院日為階段來安排醫(yī)療活動和管理疾病的方法；目的是建立一套標準化治療模式，達到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量的作用[7-8]。

本研究結果中，首先實驗組在平均住院日、治療總費用、診斷性費用、西藥費優(yōu)于對照組，說明臨床路徑能有效減少無效住院天數(shù)，降低住院總費用、診斷性費用、西藥費方面起著積極的作用 ；同時實驗組在抗菌藥物費用基本持平于對照組，表明臨床路徑在鞏固了抗菌藥物臨床應用專項整治成效方面起著積極的作用；我院臨床路徑在綜合性費用、中醫(yī)相關費用無降低，分析可能的原因如下：（1）臨床路徑信息化系統(tǒng)與我院實際診療工作存在一定程度上的不融化，影響了過程管理及質量分析，從而制約了持續(xù)改進工作[9]。（2）對科室主任與臨床醫(yī)師培訓不夠；良好的培訓效果是推進臨床路徑實施的基礎條件[10]，應加強對臨床醫(yī)師相關理論及政策法規(guī)培訓，促使改變觀念，掌握臨床路徑知識與操作，自覺投入臨床路徑實踐工作中去；（3）我院多學科管理滯后，而多學科的密切配合協(xié)作是臨床路徑實施的基礎[11]，應加強配合與協(xié)作，提高工作效率，保障路徑患者按照相關時間節(jié)點進行診療。（4）政策和管理的激勵機制尚不完善[12]，現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式是按照項目方式收費，如收費項目越多則收益最大[13]，而臨床路徑對收費項目的控制，使科室管理者與醫(yī)師對臨床路徑產生抵觸情緒；我院現(xiàn)采用項目方式收費，應逐步探索出一套適應我院臨床路徑發(fā)展的激勵機制，促進臨床路徑的順利實施；（5）醫(yī)療質量評價被認為是能有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機構的科學方法之一[14]，我院質量評價標準較為粗略，制約對其監(jiān)管；應建立一套科學的質量評價體系進行有效監(jiān)管。

其次實驗組、對照組中醫(yī)相關費用占住院總費用比例為24.25%、23.13%；說明中醫(yī)相關費用占住院總費用較高比例，在西醫(yī)臨床路徑中融入了中藥熏蒸、中藥坐洗等中醫(yī)治療方式，體現(xiàn)了中醫(yī)特色診療的特點。中西醫(yī)結合醫(yī)學在諸多專科領域都具有特有的獨特優(yōu)勢，不可取代的價值[15]。中西醫(yī)結合臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費用的同時發(fā)揮了中醫(yī)特色診療的特點。在以后的臨床實際工作中，應將臨床路徑與我國中醫(yī)診療充分結合，發(fā)揮中西醫(yī)結合的特點、優(yōu)點，促進醫(yī)療質量的不斷提高，同時降低平均住院日及醫(yī)療費用，不斷擴大醫(yī)改成效，讓人民群眾分享到醫(yī)改的成果，體會到黨和政府的關懷。