無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合胸腔閉式引流治療COPD呼吸衰竭合并中-大量胸腔積液患者的臨床研究

崔 健 張洪明 陳季北

江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇鹽城 224000

COPD 是一種臨床常見病，近年來，在我國人們生活環(huán)境不斷惡化以及人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)的背景下，該病的發(fā)病率顯著增高[1]。呼吸系統(tǒng)不完全可逆性通氣障礙是患者主要的病理改變，一般在氣道阻塞或者感染之后，極易發(fā)生呼吸衰竭[2]。大部分COPD 患者由于右心功能不全、臥床、感染后胸膜炎癥、低蛋白血癥等多種因素的影響，往往會出現(xiàn)雙側(cè)或者單側(cè)胸腔積液，進(jìn)一步加重患者病情，增加病死率，現(xiàn)已引起臨床高度重視[3-4]。本研究自2016 年2 月～2018 年2 月 收 治 的COPD 呼吸衰竭合并中- 大量胸腔積液患者86 例研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2016 年2 月～2018 年2 月收治的COPD 呼吸衰竭合并中-大量胸腔積液患者86 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組43 例、研究組43 例。研究組女17 例，男26 例，年齡42 ～86歲，平 均（64.5±5.1）歲；病 程3 ～13 年，平 均（8.06±2.14）年。對照組女18 例，男25 例，年齡43 ～85 歲，平均（64.9±5.0）歲；病程4 ～12 年，平均（8.09±2.11）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；（2）患者以及家屬對于本研究知情，且簽字“知情同意書”；（3）可以耐受肺功能檢查；（4）B 超測量胸腔積液最大前后徑＞70mm；（5）精神正常、意識清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）研究前接受過抗感染、平喘等治療者；（4）合并嚴(yán)重感染者；（5）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（6）腎、肝功能不健全者；（7）合并重大皮膚病者。

1.2 方法

所有研究對象入院之后均予以抗感染、平喘、利尿等常規(guī)治療。對照組（無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療）：經(jīng)口鼻面罩雙水平正壓通氣，模式S/T 模式，EPAP 4cm H2O，IPAP 14cm H2O，根據(jù)患者呼吸頻率、潮氣量、血?dú)夥治觥⒒颊叻磻?yīng)等調(diào)整呼氣壓力、吸氣壓力，患者呼吸衰竭好轉(zhuǎn)后，即可將呼吸機(jī)撤離。

研究組（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合胸腔閉式引流）：無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣方法與對照組一致，胸腔閉式引流具體操作如下：以中心靜脈導(dǎo)管開展胸腔閉式引流術(shù)，以B 超對穿刺點定位，常規(guī)消毒鋪巾，以2%的利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，H11020558，規(guī)格：2mL：40mg，10 支）進(jìn)行局部麻醉，麻醉注射器與胸壁成直角，緩慢進(jìn)針，逐層麻醉，直至注射器回抽出胸腔積液。取導(dǎo)管針，垂直進(jìn)針，邊進(jìn)邊回抽，至回抽出胸水。此時左手持導(dǎo)管針，右手沿著導(dǎo)管針尾部將導(dǎo)絲向前方推進(jìn)約30cm，退出導(dǎo)管針，沿著導(dǎo)絲末端將中心靜脈導(dǎo)管推至胸腔內(nèi)15cm 處，退出導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管置入的深度，連接引流袋，固定導(dǎo)管。根據(jù)具體情況合理調(diào)節(jié)引流速度，留取適量的引流液送檢。B 超檢查：如果無胸腔積液，繼續(xù)觀察48h 之后即可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前后生命體征、動脈血?dú)庵笜?biāo)、肺功能、住院時間。（1）生命體征包括RR（呼吸頻率）、HR（心率）；（2）動脈血?dú)庵笜?biāo)包括PaCO2（二氧化碳分壓）PaO2（動脈血氧分壓）；（3）肺功能指標(biāo)包括FEV1/FVC（第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比）、FVC（用力肺活量）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生命體征比較

兩組治療前RR、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后研究組顯著比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組治療后均顯著比治療前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征比較s，次/min）

表1 兩組患者治療前后生命體征比較s，次/min）

2.2 兩組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組治療前PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后研究組PaCO2顯著比對照組低，PaO2顯著比對照組高。兩組治療后PaCO2均顯著比治療前低，PaO2均顯著比治療前高，見表2。

2.3 兩組治療前后肺功能比較

兩組治療前FEV1/FVC、FVC 水平比較（P ＞0.05）；治療后研究組顯著比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組治療后FEV1/FVC、FVC 水平均顯著比治療前高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 s，mm Hg）

表2 兩組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 s，mm Hg）

表3 兩組治療前后肺功能比較

表3 兩組治療前后肺功能比較

2.4 兩組患者住院時間比較

研究組住院時間為（9.62±0.84）d、對照組住院時間為（15.55±2.64）d。研究組住院時間顯著比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.036，P＜0.05）。

3 討論

COPD 患者存在持續(xù)的氣流受限，由于患者肺過度膨脹，彈性減退，肺內(nèi)氣體以及血流分布不均勻，通氣血流比例失調(diào)，并且COPD 急性加重期時患者氣道阻力會進(jìn)一步增大，呼吸肌負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，故極易引發(fā)呼吸衰竭[5-7]。如合并胸腔積液，則會造成壓迫性肺不張，進(jìn)一步加重呼吸衰竭程度及治療難度。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是當(dāng)前臨床治療COPD 呼吸衰竭患者常用手段，可自主調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率，避免肺萎縮，減少耗氧量，避免呼吸肌疲勞[8-9]。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣還可較有創(chuàng)呼吸機(jī)更有效保護(hù)氣管防御功能，降低肺炎發(fā)生率，具有脫機(jī)快捷、操作簡單、治療費(fèi)用低等優(yōu)點，不會影響患者語言、咳嗽以及進(jìn)食等[10-11]。但是對于COPD 呼吸衰竭合并中-大量胸腔積液的患者，由于胸腔積液對肺組織的壓迫等原因，僅僅使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療往往效果不佳。

本研究示：研究組治療后RR、HR、PaCO2顯著比對照組低，研究組治療后PaO2、FEV1/FVC、FVC水平顯著比對照組高，研究組住院時間顯著比對照組短，P ＜0.05。說明無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合胸腔閉式引流在COPD 呼吸衰竭合并中-大量胸腔積液治療中的有效性較高，可加快患者呼吸衰竭等病情的恢復(fù)。分析如下：胸腔閉式引流一次穿刺，明顯減輕了患者痛苦，避免反復(fù)多次穿刺引發(fā)胸膜反應(yīng)或者損傷臟器，胸腔閉式引流可有效調(diào)節(jié)引流速度，避免引流速度不合理而引發(fā)復(fù)張性肺水腫、縱膈擺動等[12-13]。且該操作方法所用導(dǎo)管細(xì)軟，組織相容性較好，在攜帶期間患者可隨意更換體位，不會增加明顯疼痛，對患者日常生活以及睡眠影響較小，胸腔閉式引流避免了反復(fù)穿刺而增加手術(shù)費(fèi)用，極大的減輕了患者以及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[14-15]。胸腔閉式引流相比較單純利尿等治療措施，可以迅速的解除胸水對肺組織的壓迫，再聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，快速的增加肺通氣，進(jìn)而改善PaCO2等一系列指標(biāo)。

綜上所述，對于合并中- 大量胸腔積液的COPD 呼吸衰竭患者，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合胸腔閉式引流的治療方案，可以有效地改善患者的肺通氣狀態(tài)，更好的改善患者呼吸衰竭，值得臨床信賴并推廣。