高強(qiáng)度他汀治療冠心病的療效及安全性分析

馮天福 羅智敏

廣東省佛山市婦幼保健院，廣東佛山 528000

冠心病是一種冠狀動脈血管病變所引起的一類好發(fā)于中老年人的心臟病，其病情變化快、病程長且易反復(fù)發(fā)作， 嚴(yán)重威脅到了患者的生命安全。若未及時有效治療而發(fā)展至終未期，患者可能會發(fā)生心力衰竭， 進(jìn)一步加大治療難度。他汀類藥物治療對冠心病患者可起到抗氧化、抗血栓、延緩冠心病發(fā)展的作用[1]。但使用他汀類藥物很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)而影響治療效果。而美國心臟學(xué)會（AHA）與美國心臟病學(xué)會（ACC） 于2013 年推薦對冠心病患者應(yīng)采用強(qiáng)化他汀治療[2]。但此前大部分研究（如TNT 研究、PROVE-IT 研究）的樣本中并未包含中國人群，因此本研究取2017年5 月～2018 年8 月于佛山市中醫(yī)院收治的200例穩(wěn)定型冠心病患者，通過給予瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療分析患者胸痛及動態(tài)心電圖變化，以探討強(qiáng)化他汀療法的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月～2018 年8 月于佛山市中醫(yī)院收治的200 例冠心病患者，隨機(jī)分為觀察組102 例和對照組98 例。觀察組中，男58 例，女44 例，年齡48 ～74 歲，平均（63.3±4.2） 歲。病程1 ～7年，平均（4.12±2.05）年。對照組中，男52 例，女46 例，年齡46 ～75 歲，平均（65.9±3.3） 歲。病程1 ～6 年，平均（3.95±1.83）年。兩組一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《冠心病診斷與治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，存在典型心絞痛伴有動態(tài)心電圖ST-T 動態(tài)改變，經(jīng)冠脈CTA 顯示冠脈狹窄程度≥50%；（2）診斷符合高脂血癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，LDL ＞1.80mmol/L， 甘油三脂＞1.70mmol/L； （3）首次應(yīng)用他汀類藥物，遵醫(yī)用藥，治療依從性良好，積極配合隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心功能IV 級；（2）有藥物過敏史；（3）合并其他心臟疾病、活動性肝病或肌病；（4）甲狀腺功能異常；（5）患有其他嚴(yán)重臟器損害或功能障礙；（6）近期調(diào)脂藥或激素使用史；（7）存在導(dǎo)致中途失訪或退出的因素。

1.3 研究方法

對照組給予患者冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療（包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、硫酸氫氯吡格雷片、硝酸酯類，合并高血壓患者需附加鈣拮抗劑）， 同時加用瑞舒伐他汀鈣（托妥， 南京正大天晴制藥有限公司，H20080670）口服治療，10mg/次，1次/d，晚餐后半小時口服。觀察組在與對照組冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療一致的基礎(chǔ)上， 將瑞舒伐他汀鈣片加量至20mg/次，1 次/d，晚餐后半小時口服。兩組患者均按上述治療方案進(jìn)行治療，每周電話隨訪， 囑咐患者每兩周至醫(yī)院復(fù)診一次，治療為期3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評價(jià) 治療后觀察患者胸痛的發(fā)生情況， 測定患者血脂水平，并通過動態(tài)心電圖觀察患者心肌缺血變化情況。參照《中國成人血脂異常防治指南》 （2016 修訂版）擬定的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）顯效，胸痛癥狀明顯緩解或消失， 動態(tài)心電圖未顯示缺血相關(guān)的改變， LDL-C ＜1.8mmol/L 或降低50%以上；（2）有效，胸痛癥狀有所緩解，發(fā)作頻率明顯降低，動態(tài)心電圖偶見缺血改變， LDL-C 水平較前明顯下降但未至1.8mmol/L 或未降低至50% 以下；（3）無效，胸痛癥狀無明顯緩解， 動態(tài)心電圖缺血較治療前變化不大， LDL-C 水平無明顯改善。

1.4.2 安全性評價(jià) 治療后檢測患者血清中的磷酸肌酸激酶（CPK）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）的水平，分析肝腎功能是否異常，觀察患者的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為98.0%，明顯高于對照組的80.6%（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者中ALT 升高率、CPK 升高率、肝腎功能異常率、頭痛率、肌肉疼痛率均與對照組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具體見表2。觀察組患者ALT、CPK 水平均呈一過性升高，腎功能異常程度較小，頭痛癥狀較輕， 未予針對性干預(yù)即可自行緩解。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

心血管疾病（CVD）是導(dǎo)致人類死亡的主要威脅，CVD 中最常見的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是指由冠狀動脈粥樣硬化引起的血管管腔閉塞或狹窄，或由痙攣等功能性改變引起的心肌缺血、缺氧甚至壞死。目前中國心血管疾病患病率仍在上升，根據(jù)2017 年《中國心血管病報(bào)告》，2015 年心血管疾病死亡率仍高于腫瘤等其他疾病。基于此，有研究估計(jì)CVD 患者人數(shù)約已達(dá)到了2.8 億，其中冠心病達(dá)到了1200 萬[4]。

總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血漿水平升高是誘發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險(xiǎn)因素。他汀類藥物是治療冠心病的基礎(chǔ)藥物，其本質(zhì)上是一種羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可競爭性地抑制肝臟中的HMG-CoA 還原酶，降低膽固醇水平。通過增加肝細(xì)胞表面的LDL 受體數(shù)量，以增強(qiáng)LDL-C 的代謝，從而降低體循環(huán)中的LDL-C 的水平[5]。該藥還具有抑制血小板黏附和聚集、抑制血栓形成等的作用[6]。由于他汀類藥物能夠較好地發(fā)揮降低總膽固醇及LDL-C 的效果，已廣泛用于冠心病的一級預(yù)防及二級預(yù)防中[7]。但有研究指出[6-9]，使用他汀類藥物很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)而影響治療效果。而美國心臟學(xué)會（AHA）與美國心臟病學(xué)會（ACC） 于2013 年推薦對冠心病患者應(yīng)采用強(qiáng)化他汀治療[2]，但此前大部分研究（如TNT 研究、PROVE-IT 研究）的樣本中并未包含中國人群[10-12]，我國CHILLAS 研究結(jié)果也未能使高強(qiáng)度的他汀治療給急性冠脈綜合征患者帶來更多效益。因此，多項(xiàng)研究均針對不同劑量的他汀類藥物在冠心病治療中的作用進(jìn)行了探討。盡管他汀類藥物已經(jīng)使用了30 年，但針對不同種族的劑量差異問題仍有待討論，因?yàn)槌怂☆愃幬锏挠行灾猓€需要考慮經(jīng)濟(jì)和安全等因素。

在多數(shù)針對高強(qiáng)度他汀類藥物的研究中，他汀類藥物的劑量通常大于40mg/d 甚至80mg/d[13]，且部分結(jié)果顯示，對冠心病患者進(jìn)行強(qiáng)化他汀類藥物治療可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)發(fā)生，如肝酶的進(jìn)一步升高[14]。為探究高強(qiáng)度瑞舒伐他汀鈣對冠心病患者的治療效果及安全性，且考慮到患者的生命安全和過高劑量的影響不確定性，本研究所用的瑞舒伐他汀鈣片強(qiáng)化的劑量為20mg/d，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率為98.0%，明顯高于對照組的80.6%（P ＜0.05）。觀察組患者中ALT 升高率、CPK 升高率、腎功能異常率、頭痛率均與對照組相似。且觀察組患者ALT、CPK 水平均呈一過性升高，腎功能異常程度較小，頭痛癥狀較輕， 未予針對性干預(yù)即可自行緩解，提示高強(qiáng)度瑞舒伐他汀鈣片的治療較中等強(qiáng)度治療的療效更明顯，且安全性差異不大。

有研究指出[15]，與高強(qiáng)度他汀治療相比，在中國人群中應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀能更有效地減少心絞痛、非致命性心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生，TC、低LDL-C 水平也可得到進(jìn)一步降低，但無法降低腦卒中的發(fā)生率。本研究中強(qiáng)化他汀組為瑞舒伐他汀20mg/d，因此僅對劑量在20mg 左右時有參考價(jià)值，同時在推廣高強(qiáng)度他汀于臨床時應(yīng)注意劑量。

綜上所述，高強(qiáng)度瑞舒伐他汀可有效提高對冠心病患者的治療效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生率與正常劑量相近，安全性較好。具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。