乳腺良性腫塊微創手術后術野超聲圖像變化的研究

史文婷 張相機 盧 璐 林 慧

廣東省湛江市婦幼保健院乳腺外科，廣東湛江 524038

乳腺良性腫塊是乳腺最常見病變，占乳腺腫塊的 80%，且發病率呈逐年上升的趨勢，麥默通是一種通過微創外科手術的方法對乳房腫塊疾病進行診療一體化的最新治療方法[1]。對多發及不可捫及病灶有開放手術不可比擬的優點，操作容易、安全，患者耐受性好，滿意度高，目前已得到廣泛開展[2]。但術后存在多種并發癥，容易影響預后恢復，使影像學隨診非常重要，明確適宜的術后影像學隨診時間，防止不必要的檢查，避免資源浪費[3]。掌握乳腺良性腫塊麥默通微創手術后術野的聲像學變化特點，有助于區分疤痕形成或病灶殘留、復發，為該類病例的處理提供依據，避免不必要的二次手術[4]。本研究旨在分析乳腺良性腫塊微創手術后術野不同時期超聲圖像變化的特點和術野異常超聲占位的圖像特點與病理性質的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2016 年6 月～2019 年1 月 在 湛 江 市婦幼保健院乳腺外科行乳腺良性腫塊麥默通微創手術術后隨訪病例，共402 例，將原發病灶按最大徑 線＜1cm（A 組），1 ～2cm（B 組），＞2cm（C組）分成三組各134 例。A 組：患者年齡20 ～44歲，平均（32.2±5.9）歲，腫塊直徑0.3 ～0.9cm，平 均（0.6±0.2）cm；B 組 患 者 年 齡21 ～45 歲，平 均（31.3±5.6）歲，腫 塊 直 徑1.1 ～2cm，平均（1.5±0.3）cm；C 組 患 者 年 齡20 ～43 歲，平均（32.3±5.8）歲，腫塊直徑2 ～2.9cm，平均（2.5±0.3）cm。各組患者的年齡比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 超聲選用德國西門子彩色多普勒超聲檢查儀，型號ACUSONX150，探頭頻率5 ～10MHz。X 線檢查采用SIEMENS 公司的數字化乳腺X 線機。

1.2.2 檢查方法 超聲檢查：選擇乳腺設置條件。受檢者取平臥位，充分暴露雙側乳房及腋窩，去除項鏈、掛件等頸部配飾，雙手上舉。按照順時針全面有序的對患者整個乳房及腋窩區域進行掃查，發現感興趣部位，多切面連續掃察，并留取該部位各切面圖，于麥默通微創手術后1 周、3、6 個月行彩色多普勒超聲檢查，制表記錄每個病灶術野的聲像特點，包括：位置、大小、回聲強度、內部回聲、形狀、邊界、包膜、側方回聲、后方回聲、鈣化灶、血供情況（PSV、PI、RI）。

X 線檢查常規囑患者取頭尾位或上下位、內外斜位，必要時輔以側位、局部點壓放大攝影片。

1.3 觀察指標

統計各組病例術后傷口疼痛持續時間、腋窩和胸壁引流量、引流管拔除時間以及術野血腫吸收時間，比較差異性，評估出不同大小病灶適宜的術后影像學隨訪時間。

1.4 統計學處理

全文數據采用SPSS19.0 統計軟件進行計算，計量資料以（）表示，多組間比較采用F 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶術野的聲像特點

術前形態規則為大的分葉狀，橢圓形，有或無囊，邊界清晰完整，低回聲，回聲相等或高回聲，內部回聲均勻；彩色多普勒血流顯像顯示295 例（73.38%）腫瘤能夠檢測到內部血流信號，僅有58例（14.43%）腫瘤內有豐富的血流；X 線檢查以片狀致密影+結節狀影、片狀致密影+腫塊影+鈣化影表現較多見，術前顯示邊界清晰的腫塊僅有228 例（56.72%）。病理組織學特征：乳腺是囊性擴張，小葉腺體增大，小葉增生數量增多。總結良性乳腺腫塊的超聲特點是：（1）腫塊可以單發，也可以多發，縱橫比多＜1。（2）形狀相對規則，大多為圓形或橢圓形，邊界清晰，包膜完整，表面光滑。（3）內部回聲是均勻的，并且在大多數腫塊中未觀察到鈣化，在一小部分中觀察到鈣化斑塊的強回聲。（4）腫塊背后的回聲無衰減，后墻的回聲清晰，增強。（5）無周圍組織的滲透，腫塊可活動和移動。（6）腋窩未探及腫大的淋巴結。（7）血流信號不豐富。

2.2 術后恢復情況

A 組傷口疼痛持續時間及引流管拔除時間明顯短于B 組和C 組，腋窩和胸壁引流量低于B 組和C 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 各組傷口疼痛持續時間、腋窩和胸壁引流量、引流管拔除時間比較

2.3 術后隨訪情況

對所有患者術后1 周，3、6 個月展開多普勒超聲檢查，發生血腫有26 例，而X 線僅檢測出18 例術后血腫，兩者差異有統計學意義（P ＜0.05），各組血腫例數及血腫吸收時間，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 各組血腫例數及血腫吸收時間比較

3 討論

目前，以乳房微創活檢為代表的真空輔助活檢（VAB）已廣泛應用于臨床，與一般活檢相比，VAB具有更高的活檢成功率和準確性，接近傳統的開放式手術活檢[5]。但與傳統的手術活檢相比，創傷小，術后瘢痕不明顯，美容效果好。2003 年美國FDA正式批準VAB 可以用于良性腫瘤的切除手術[6]。國外關于乳腺微創切除活檢技術的研究多集中于其行切除活檢明確病變性質的準確性[7]。有關乳腺良性腫塊微創手術后隨訪的研究相對較少，僅部分學者對乳腺良性腫瘤微創手術后手術野影像學隨訪變化的特點進行少量的報道[8]。Ko ES 等[9]報道的32 例乳腺良性腫瘤微創切除手術后超聲圖像變化的結果顯示，手術后1 周約84%的病例術野血腫已經吸收；手術后1 個月所有病例的術野血腫已經吸收，但90%的病例出現局部腺體紊亂的聲像；手術后6 個月仍有71.9%（23/32）的病例有不同程度的局部腺體紊亂的聲像，而其中19%（6/32）病例發現有腫瘤殘留。Huber 等[10]報道的91 例乳腺良性腫瘤微創切除手術后影像學隨訪觀察的結果顯示，手術后1 周的隨訪中79%病例有術后血腫，但手術后6 個月的超聲檢查顯示術野未見明顯異常超聲圖像。Yom 等[7]回顧性分析184 例接受微創切除手術的乳腺良性腫瘤，中位隨訪33 個月的結果顯示，2 年內有10%的病例超聲檢查發現有腫瘤殘留；另外手術野疤痕的改變聲像隨著時間的變化，由起初的36%逐漸下降至15.8%。然而，有關乳腺良性腫塊微創手術后術野超聲圖像變化的特點和演變規律，如何處理術野異常超聲占位的問題，仍有待進一步的研究[11]。

本研究通過前瞻性追蹤超聲引導下麥默通微創手術切除乳腺良性腫塊術后病例的超聲隨訪檢查，以其總結乳腺良性腫塊微創手術后術野超聲圖像變化的特點和演變規律，為乳腺良性腫塊微創手術后的隨訪處理提供依據。文獻報道[12]，麥默通微創手術的并發癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發病率為0 ～3.9%。本研究中大多數病例均有效，A 組傷口疼痛持續時間明顯及引流管拔除時間明顯短于B 組和C 組，腋窩和胸壁引流量低于B組和C 組，且超聲檢查發現血腫的發生率為6.47%（26/402），而X 線僅檢測出18 例術后血腫。考慮其原因X 線檢查操作簡單、經濟實惠，特別對鈣化型乳腺癌的顯示相對優于其他方法[12]；但超聲檢查對X 線檢查中表現為致密影且無法準確判斷的病例可做進一步彌補檢查，它比較不受腺體致密程度的影響，超聲檢查可清楚顯示較深部位的病灶大小、邊緣以及血流情況[13]。在隨訪的早期階段，原始病變區域無并發癥，當局部形成血腫時，由于出血量的不同，可以在原始病變處檢測到具有不同范圍的不規則無回聲區域。在一些消聲區域仍然可以看到點回波，此時可以進行超聲引導的抽吸。這些殘留病變大部分是由于術中出血量較多或病變較深，這增加了切除的難度，最終導致殘留病變[14]。但是，這種情況與經驗積累和手術發生的及時和適當治療無關。它很容易再現，這也表明超聲在微創乳房良性腫塊隨訪中的必要性和重要性，需做好及時的超聲隨訪觀察。另外本文發現，病灶組織越大（或超過2cm），其術后發生血腫的幾率更高，血腫吸收時間較慢。其原因可能是腫塊越大，則會增加手術操作的次數，容易誤傷血管，造成術中、術后出血，在壓迫不當或繃帶移位的情況下更易形成血腫[15]。

綜上所述，相比X 線鉬靶檢查，通過超聲檢查乳腺良性腫塊麥默通微創手術患者的準確性更高，有助于總結其聲像學特點并進行區分，為該類病例的處理提供依據，避免不必要的二次手術。