羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療頑固性癌痛的療效

黃海娜 方偉杰

廣東省普寧市人民醫院，廣東普寧 515300

癌性疼痛在中晚期癌癥中是常見且多發的一種并發癥，根據相關數據資料顯示，大部分晚期癌癥患者均會發生疼痛，且疼痛均比較嚴重[1]，發生疼痛的主要因素為腫瘤浸潤壓迫、骨轉移，臨床通常服用硫酸嗎啡控釋片來緩解疼痛，但是效果并不理想。對于頑固性癌痛的治療具有一定的困難，尤其是伴神經病理性疼痛與阿片類耐藥性疼痛的患者，在治療時更增加了難度[2]。目前鞘內注射藥物鎮痛在臨床得到了廣泛的應用，主要用于各慢性難治性疼痛方面，雖然取得了一定的療效，但長期且大量使用阿片類藥物后一部分患者的鎮痛效果并不是很理想，同時也會發生阿片類藥物痛覺過敏、耐受性的情況[3]。在此次研究中旨在分析羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療頑固性癌痛的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 ～12 月我院收治30 例頑固性癌痛患者作為此次研究對象，其中男17 例，女13 例，年齡49 ～73 歲，平均（61.3±7.6）歲；疾病類型有胰腺癌、胃癌、乳腺癌。納入標準：（1）患者及其家屬對此次研究知情；（2）病情穩定的患者；排除標準：（1）對此次使用藥物有禁忌癥的患者；（2）患有精神障礙、嚴重呼吸功能障礙的患者。

1.2 方法

均予以羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20140764）復合嗎啡（青海制藥廠有限公司，H63020164）鞘內注射進行治療：治療時患者采取側臥位，經X 線片定位，定位的部位于L3～4椎間隙，然后進行消毒，麻醉方式為局部浸潤麻醉，麻醉藥物時利多卡因（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21021148），藥物濃度為2%，通過椎管內在蛛網膜下腔置入專用導管，直至可見有腦脊液流出。然后將穿刺針與導絲同時拔出，經導管通過皮下隧道引至前腹壁下，同時做切口，切口長5cm，通過鈍性分離做皮下囊袋，同時在囊內置入注藥壺并與導管連接在一起，對皮膚進行縫合，在完成之后在壺內置入一個90°的彎針。在藥盒內每100mL 生理鹽水中含有30mg 羅哌卡因與10mg 嗎啡，在初始時嗎啡的背景劑量根據轉換劑量，將累計24h 使用阿片類總劑量轉換成為口服嗎啡的劑量，鞘內背景量為1/300。將鞘內輸入的劑量維持在1mL/h，定期更換藥盒、鎮痛劑。當患者疼痛仍較為嚴重時，可皮下注射嗎啡或酮咯酸氨丁（山東新時代藥業有限公司，H20052634），劑量為5mg 或30mg。

1.3 觀察指標

（1）比較治療前后（三個星期）患者NRS 評分[4]（疼痛數字等級評分，由0 ～10 數字表示，0 分為無痛，以此類推，10 分表示疼痛劇烈且不能忍受）與嗎啡日用劑量。（2）比較治療前后（三個星期）患者生活質量評分：根據中國癌癥患者疼痛與生存治療問卷[5]進行評分，在此問卷中包括社會交流、睡眠、情緒、精神狀態、工作及食欲六個方面，每個方面評分在0 ～5 之間，得分越高說明患者生活質量越好。（3）比較治療前后惡心嘔吐、嗜睡發生率。

1.4 統計學分析

本研究數據采用SPSS19.0 進行統計處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者NRS評分與嗎啡日用劑量比較

經羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療后患者NRS 評分與嗎啡日用劑量有所下降，與治療前比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者NRS評分與嗎啡日用劑量比較（

表1 治療前后患者NRS評分與嗎啡日用劑量比較（

2.2 治療前后患者生活質量評分比較

經羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療后患者生活質量評分與治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前后患者生活質量評分比較（± s，分）

表2 治療前后患者生活質量評分比較（± s，分）

2.3 治療前后患者惡心嘔吐、嗜睡發生率比較

經羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療后患者惡心嘔吐、嗜睡發生率均有所下降，與治療前比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 治療前后患者惡心嘔吐、嗜睡發生率比較[n（%）]

3 討論

對于晚期癌癥疾病來說，疼痛是常見且多發的一個癥狀，且疼痛感較為嚴重，患者需要承受疼痛帶來的痛苦，且不能忍受，疼痛是癌癥疾病患者最為恐懼的一個癥狀，疼痛是動態發展的一個過程，在癌癥各個階段均可發生，只有個別患者為癌痛混合神經病理性疼痛，包含中樞神經及外周神經敏感引起的疼痛信號放大的疼痛，導致疼痛發生機制變得復雜[6-8]。因疼痛因素所引起的應激狀態激活了腎素-血管緊張素、交感-腎上腺系統，同時也增加了應激介質的分泌，對免疫功能具有抑制的功效，對鎮痛進行不斷的完善，進而減輕了免疫反應，從而緩解了應激反應的現象。在WHO 中治療癌性疼痛以三階梯方案為主[9-11]，雖然有效的緩解了患者的疼痛，但是對于一部分患者來說仍不能緩解，進而加重了疼痛感，以至于夜晚不能入睡，同時也會發生抑郁、自主神經功能紊亂等現象，嚴重時甚至有自殺的傾向，降低了其生活質量，這種類型的癌痛稱為頑固性癌痛[12-13]。

目前臨床治療癌痛以阿片類藥物為主，但是對于頑固性癌痛的治療效果并不是很理想，因此對于頑固性癌痛的治療需要輔助其他手段。蛛網膜下腔藥物輸注的治療在疼痛方面是新型的治療技術，且取得了較好的成績[14-16]。鞘內輸注鎮痛藥物有效的緩解了癌痛，更具有一定的安全性，當藥物注入腦脊液之后直接在中樞神經系統產生作用，與口服藥物劑量比較注射藥物劑量較少，更降低了藥物帶來的不良反應，不僅提高了治療的質量，更提高了治療的安全性。

通過此次研究證實，羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療頑固性疼痛的效果較為理想，且降低了嗎啡的使用劑量，提高了患者的生活質量，更降低了惡心嘔吐、嗜睡發生率。鞘內用藥可直接作用在脊髓、大腦中的多種離子通道與受體，不僅避免了口服藥物帶來的首過效應，也更容易通過血腦屏障，因此鞘內用藥的劑量要低。單一鞘內注射阿片類藥物進行治療，會出現壓迫神經的情況，或者發生神經病理性疼痛，增加了發生阿片類藥物耐藥性，為了緩解疼痛只能不斷的加大藥物使用劑量，一旦使用時間增加不僅達不到緩解疼痛的目的，反而會發生中樞敏化的現象。羅哌卡因屬于長效局麻藥物，羅哌卡因的作用機制與其他藥物基本相同，經抑制神經細胞鈉離子通道阻斷了神經的興奮及傳導，羅哌卡因對運動神經的阻滯與藥物的濃度有著密切的關系，也就是說當羅哌卡因濃度比較低時其鎮痛效果顯著，且不會出現運動神經阻滯的作用，對肢體運動不會產生任何的影響。復合阿片類藥物經鞘內注射治療不僅達到了鎮痛的目的，更降低了阿片類藥物的使用劑量，提高了治療的安全性。

綜上所述，羅哌卡因復合嗎啡鞘內注射治療頑固性癌痛的效果較為理想，不僅緩解了疼痛，更提高了患者的生活質量，是治療頑固性癌痛的首選藥物。