膜性腎病臨床及病理分析

李亞林

河北省邯鄲市第一醫院腎內科，河北邯鄲 056002

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是臨床中發病率較高的腎小球疾病，在原發性腎小球疾病中約占10%，主要表現為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚[1]。膜性腎病根據病因的不同，分為特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發性膜性腎病（secondly membranous nephropathy，SMN）。IMN指的是發病原因不明的膜性腎病，發病率約占66.67%。SMN 的發生與多種因素有關，如免疫性疾病、機體感染、腫瘤、藥物等[2]。MN的預后較為復雜，不同的患者其預后有較大的差別，其中約1/3 患者可自行緩解，1/3 會呈現出持續蛋白尿且腎功能穩定，其他的則可能出現慢性進展，發展至后期后形成慢性腎功能衰竭[3]。目前臨床中對MN 的臨床表現及病理分期仍存在一定的爭議。因此，本研究將我院174 例MN 患者作為對象進行探討。1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機法選取我院2014 年11 月～2018年11 月174 例膜性腎病患者進行回顧性研究，其中男100 例，女74 例，年齡13 ～71 歲，平均（46.7±13.2）歲。所有患者均經臨床確診為膜性腎病。排除系統性紅斑狼瘡、腫瘤、病毒性感染、其他感染等繼發性疾病，所有患者尿檢或血檢異常，腎臟病理檢查提示IMN，有完整的臨床資料及檢查結果。

1.2 方法

收集患者有關臨床資料，所有患者臨床資料及檢驗數據均通過住院病史、門診檢查獲得，包括性別、年齡、合并癥、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、甘油三酯、腎功能以及免疫熒光檢查結果。

1.3 診斷標準

（1）原發性膜性腎病：經病理檢查確診為膜性腎病，且排除所有繼發因素；（2）繼發性膜性腎病根據病因的不同，主要分為乙肝病毒相關性膜性腎病和狼瘡性腎炎。乙肝病毒相關性膜性腎病：臨床檢查顯示血清有肝病毒抗原陽性，病理檢查發現有膜增生性腎炎或膜性腎病，且排除系統性紅斑狼瘡等繼發性因素，腎病理檢查顯示有HBV 抗原；狼瘡性腎炎：參考美國風濕病學會擬定的診斷標準，且排除其他激發因素。

1.4 病理分型

根據Ehrenreich-Churg 分為五期[4]，具體如下。Ⅰ期：腎小球基底膜未發生病變，且僅有腎小球基底膜空泡變性，上皮下僅存在少量嗜復紅蛋白，電鏡檢查顯示有少量電子致密物沉積；Ⅱ期：腎小球基底膜有一定程度的增厚，電鏡檢查顯示有較多的電子致密物，且腎小球基底膜呈現出釘突狀增生；Ⅲ期：腎小球基底膜有高度增厚，電鏡檢查顯示電子致密物呈現出雙軌征或鏈環狀結構沉積；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，且管腔明顯縮小，腎小球硬化，電鏡檢查可發現經電子致密物溶解吸收后產生的蟲噬樣空白；Ⅴ期：腎小球基底膜已處于恢復階段，免疫病理檢查發現IgG、C3 在基底膜外側呈現出顆粒樣高強度沉積，后期逐漸緩解。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 臨床表現

臨床表現方面，腎炎綜合征9 例，占5.17%；腎病綜合征165 例，占94.83%。合并高血壓60 例，合并高血糖或糖尿病9 例，合并血尿101 例，合并腎功能不全25 例。

2.2 病理表現

Ⅰ期膜性腎病123 例，占73.56%；Ⅱ期膜性腎病51 例，占29.31%。免疫熒光法檢查顯示，所有患者均存在IgG 沉著，C3 沉著163 例，IgM 沉著45 例。見圖1 ～ 3。

圖1 IgG 沉著 放大倍數：×200

圖2 C3 沉著 放大倍數：×200

圖3 IgM 沉著 放大倍數：×200

表1 不同分期患者病理表現比較

2.3 不同病理分期檢驗指標比較

Ⅰ期和Ⅱ期患者相比，年齡、24h 尿蛋白定量、合并高血壓、合并腎病綜合征、腎小球球性硬化、腎小管間質損傷均差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.4 不同病理分期陽性率比較

Ⅰ期IgG、C3、FRA、C1q 陽性率和Ⅱ期比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；Ⅰ期IgA、IgM 陽性率高于Ⅱ期，P ＜0.05。見表2。

表2 不同病理分期陽性率比較[n（%）]

3 討論

膜性腎病是臨床中發病率較高的腎疾病，其發病率約為原發性腎小球的1/10[5]。膜性腎病的臨床表現主要為腎病綜合征、大量蛋白尿以及少數肉眼可見的血尿，且有一定程度的鏡下血壓、血尿上升，腎功能衰退等情況[6]。該疾病的預后受多種因素的影響，最終結局區別較大，部分患者病情可能自行緩解，但部分患者可能發展為腎功能衰竭[7]。因此，通過對膜性腎病的臨床表現、病理特點進行分析，能為臨床的治療、預后判斷提供良好的參考。

膜性腎病的主要病變部位在腎小球基底膜，免疫復合物會沉積于基底膜上皮層，對腎小球基底膜的正常生理結構造成了嚴重的影響。患者發病后，早期臨床癥狀多表現為選擇性蛋白尿，隨著病情的發展，當腎小管受到損傷后，會出現非選擇性蛋白尿[8]。多數患者的系膜區無明顯變化，少部分患者可能出現腎小球硬化、新月體形成等[9]。且早期腎小管-間質與腎血管處于正常狀態，隨著疾病的發展腎小管會主受到損傷，引發間質纖維化、血管壁增厚等一系列反應。本研究結果顯示，臨床表現方面，腎炎綜合征9 例，占5.17%；腎病綜合征165例，占94.83%。合并高血壓60 例，合并高血糖或糖尿病9 例，合并血尿101 例，合并腎功能不全25例。Ⅰ期膜性腎病128 例，占73.56%；Ⅱ期膜性腎病51 例，占29.31%。Ⅰ期和Ⅱ期患者相比，年齡、24h 尿蛋白定量、合并高血壓、合并腎病綜合征、腎小球球性硬化、腎小管間質損傷均差異有統計學意義（P ＜0.05）。其原因如下：第一，老年患者生理功能衰退明顯，機體免疫力較差，當免疫復合物沉積后，更容易對腎小球基底膜細胞造成損傷[10]；第二，男性機體尿蛋白定量水平一般會明顯高于女性，且高血壓發病率也相對較高[11]；第三，持續性蛋白尿會對腎臟造成嚴重的損傷，后期甚至會累及至腎小管，引發水潴留、血壓上升等反應，從而導致其病理分期較高[12]；第四，膜性腎病患者早期腎小管間質病變程度較輕，大多與蛋白尿、高血脂癥等因素有關，臨床表現包括腎小管上皮細胞肥大、腎間質水腫、少量浸潤細胞等，隨著病情的發展，腎小管病變逐漸加劇，可能發生腎小管萎縮、間質纖維化等情況[13]。總的來看，腎小管間質病變與腎小球病變屬于平行關系。腎活檢時若發現患者有腎功能降低的情況，則提示終末期腎病的可能性較大，預后較差，因此病理病變程度的判斷是臨床評估患者預后的主要參考依據[14]。免疫熒光法檢測顯示，Ⅰ期IgG、C3、FRA、C1q 陽性率和Ⅱ期對比差異無統計學意義（P ＞0.05）；Ⅰ期IgA、IgM 陽性率高于Ⅱ期，P ＜0.05。免疫球蛋白是一種具有抗體活性和結構相似的血清球蛋白，是抗體的主要表現形式及物質基礎。膜性腎病患者IgG 和C3 會呈現出顆粒狀，且沉積于腎小球毛細血管壁。膜性腎病患者發病后IgG 水平會明顯下降，這可能與尿液排除、機體免疫功能缺陷等因素有關。

臨床中應重點關注中老年男性，若患者出現水腫、尿蛋白定量大、血尿少，且有血栓形成，應立即進行腎活檢，判斷是否為膜性腎病[15]。若患者不具備腎活檢條件，則應給予相應的治療措施，觀察患者臨床癥狀。若未合并腎病綜合征，僅需要采用藥物保守治療的方式。若患者有大量蛋白尿，且符合腎病綜合征標準，則需要根據實際情況選擇免疫抑制治療，若患者存在不良反應高發危險因素，如肥胖、高齡、合并糖尿病等，應先采取藥物保守治療的方式，持續治療6 個月后病情仍無好轉再采用免疫治療[16]。

綜上所述，膜性腎病多發生于中老年患者，且男性發病率略高于女性，多數患者病理分期為Ⅰ期和Ⅱ期，且年齡、24h 尿蛋白定量、合并高血壓、合并腎病綜合征等因素與病理分期密切相關。