桃紅四物湯治療創傷性股骨頭壞死臨床療效的觀察

姚金龍 馮海波 孫紹裘

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南長沙 410000

股骨頭壞死，古代醫書典籍上又稱為“骨萎”“骨痹”“骨蝕”等名稱[1]。而對于導致股骨頭壞死的病因，可為創傷性和非創傷性，創傷性因素有多種，如髖關節脫位、髖部外傷、股骨頸骨折等。創傷后導致股骨頭血運受到破壞，導致股骨頭常常發生缺血壞死；非創傷性誘因較多，常見誘因包括長期酗酒、不合理應用激素、鐮狀細胞性貧血慢性肝病、高血脂、胰腺炎、高尿酸血癥等，但其發病機制尚不明確[2]。隨著科技的發展，交通運輸的現代化，創傷性股骨頭壞死發生率逐年攀升，并且年齡傾向于年輕化，治療不當不僅會加重患者家庭的經濟負擔，更會加重病情進展。據實用骨科學流行性病學統計，股骨頸骨折占人體骨折總數高達3.58%，而其中又有大約20%～30%股骨頸骨折會繼發性的出現股骨頭缺血性壞死[3]。因此，探索經濟實惠、有效的治療方法具有重要意義。眾所周知，股骨頭壞死治療的重點在于改善股骨頭頸部的血運，重建股骨頭頸部的血液循環，方能促使新骨生成。而中藥活血方在防治缺血性壞死疾病中有著其特殊的優勢，尤其中醫經典活血方劑桃紅四物湯，大量文獻和實驗證實其具有改善血液流變學、改善微循環、活血化瘀等作用[4]。運用桃紅四物湯治療各種缺血性疾病的報道數不勝數，但運用該方治療創傷性股骨頭壞死的研究相對較少。故本研究采用桃紅四物湯與基礎療法相結合治療創傷性股骨頭缺血性壞死，探究患者的臨床療效，并與采用基礎療法的對照組相比較，旨在為臨床實踐使用該方藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月～2019 年3 月期間湖南省中醫藥大學第二附屬醫院收治的創傷性股骨頭壞死患者24 例，完善其X 線、CT、MRI 等相關影像學檢查后，再結合相應臨床癥狀及體征，由至少兩名副主任醫師及其以上的職稱醫師在臨床上確診。將患者按照隨機數字表法分為兩組，分為對照組和研究組各12 例。對照組男5 例，女7 例；年齡31 ～80 歲，平均（64.64±4.33）歲，病變部位：左側7 例，右側5 例；研究組男6 例，女6 例；年齡32 ～80 歲，平均（66.14±4.36）歲，病變部位：左側6 例，右側6 例。兩組患者在年齡、病變部位、性別上相比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。本實驗取得患者或其直系家屬同意，并且代表全家簽署知情同意書。診斷及納入標準：（1）符合創傷性股骨頭壞死的分期標準及診斷標準；（2）中醫辨證屬氣滯血瘀證；（3）所有患者均經檢查，確診創傷性股骨頭壞死。排除標準：（1）已經接受其他治療、合并嚴重疾病、難以進食藥物或伴有精神障礙患者；（2）凝血功能障礙的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 對患者患足行“丁”字鞋固定后，再進行下肢皮膚牽引。牽引過程中，保持股骨外展位，與身體縱軸線約為20°～30°的角度，牽引重量約為體重5%～7%，持續牽引60d。同時，在牽治療期間，指導患者口服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，J20130078），規格為100mg，用量為100mg/次，1 次/d。囑咐患者進行非負重功能運動，并在3 個月后開始負重鍛煉[5]。

1.2.2 研究組治療 在進行基礎治療的同時內服桃紅四物湯。桃紅四物湯：藥物劑量來源于吳謙《醫宗金鑒》桃紅四物湯劑量分配比例：桃仁20g、紅花10g 生地20g、赤芍20g、當歸20g、川芎10g。中藥材均按《藥典》所載地道藥材的指定主產地由湖南中醫藥大學第二附屬醫院藥劑科購進，由可靠煎藥房待煎，水煎劑制成含生藥500mL 的湯劑，囑托患者每日一劑，平均分2 次早晚溫服，持續治療1 個月。服用藥物期間，觀察患者用藥后的情況，若患者癥狀減輕、疼痛緩解，可結合患者的實際情況適當減量；若患者癥狀或是疼痛未發生明顯變化，則可適當增加藥量。

1.3 觀察指標

1.3.1 髖關節功能活動 連續服藥1 個月后通過觀察兩組患者患髖關節運動、疼痛情況，具體標準參考Harris 評分表總共100 分，評判患者患髖功能。Harris 評分表中其中疼痛分值：44 分，無痛44 分，微痛40 分，輕度疼痛30 分，中度疼痛20 分，重度疼痛10 分，病殘0 分；功能運動分值56 分：步態11 分，日常活動14 分，行走輔助工具11 分，行走距離11 分，髖關節畸形程度4 分，髖關節活動范圍5 分。日常活動：上樓梯、穿系鞋襪、坐、乘交通工具。行走輔助工具：單手杖、單拐、雙手杖、雙拐。

1.3.2 髖關節功能活動療效標準 （參考Nagi 股骨頸骨折療效評價標準[6]制定）依據患者患髖臨床功能以及影像學資料，將患者患髖功能活動的療效分為四類。優：疼痛：無，活動度：正常，步行能力：正常；缺血壞死：無，不愈合：無，髖內翻：無。良：疼痛：無，活動度：旋轉或屈曲受限15°以內，步行能力：正常；缺血壞死：無或者修復，不愈合：無，髖內翻：＜10°。可：疼痛：間歇，活動度：旋轉受限＜50°屈曲受限＜90°，步行能力：不用輔助工具可走1km；缺血壞死：缺血壞死無塌陷征象，不愈合：無，髖內翻：10°～20°。差：疼痛：持續，活動度：明顯受限，步行能力：需借助輔助工具行走；缺血壞死：缺血壞死有塌陷征象，不愈合：有，髖內翻：＞20°。

1.3.3 疼痛程度評分 參考VAS（視覺類比量表）評分法。評分表上繪有1 條標尺，兩端分別為“0”和“10”，“0”分端表示無痛，“l0”分端表示難以忍受的強烈疼痛。治療前后讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛的相應位置。0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；3 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.4 生活質量評分 參考SF-36 量表，結合本次研究中患者的情況，總結生活質量評分法。評價指標包括健康指數、情感指數、生活能力、情緒指數等，單項評分分別為25 分，總分為100 分，分數與生活質量呈正相關，分數高，生活質量好；分數低，生活質量差。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0 軟件統計分析數據，其中計數資料如髖關節治療后綜合療效采用χ2檢驗，計量資料如髖關節治療前后Harris 評分、疼痛情況、治療后生活質量評分等采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患髖關節治療前后Harris評分比較

兩組患者患髖關節平均活動情況，治療前差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療1 個月后，研究組髖關節平均活動情況優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者Harris評分比較，分）

表1 兩組患者Harris評分比較，分）

2.2 兩組患者患髖關節治療后綜合療效比較

治療1 個月后，研究組髖關節活動療效總有效率優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療1個月后髖關節活動綜合療效比較

2.3 兩組患者患髖關節治療前后疼痛情況比較

兩組患者患髖關節疼痛情況，治療前差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療1 個月后，研究組疼痛情況輕于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較± s，分）

表3 兩組患者VAS評分比較± s，分）

2.4 兩組患者治療后生活質量評分的比較

兩組患者治療1 個月后，研究組生活質量評分高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療1個月后生活質量評分比較

表4 兩組患者治療1個月后生活質量評分比較

3 討論

3.1 創傷性股骨頭壞死及治療現狀

創傷性股骨頭壞死后，其早期臨床表現為持續性或是間歇性的髖關節或膝關節疼痛，并可能伴有傷肢間歇性的跛行。隨后又會逐漸的出現髖部或膝部持續性鈍痛或酸脹不適，并放射腹股溝區，可有麻木的感覺，晚期則表現為患髖外旋，內收，屈曲，畸形，行走時跛行加重，甚至出現持續性跛行等癥狀[6]。

創傷性股骨頭壞死后，治療上可以分為保髖治療和人工髖關節置換手術治療。但初次全髖關節置換術的費用在8000 ～10000 美元[7]，術后手術切口大、康復時間長、康復費用高、臥床并發癥嚴重等，使得治療效果及預后情況不佳，也給患者和國家帶來了巨大的經濟和社會負擔。而對于股骨頭壞死早期患者通常采用物理、植骨、中醫藥等方法保守治療，臨床療效肯定[8]。

3.2 桃紅四物湯對創傷性股骨頭壞死的治療價值

本研究運用常規基礎治療，并配合中醫藥使用桃紅四物湯治療創傷性股骨頭壞死。該方劑最早出現于《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，該書曾記載“若血多有塊，色紫稠粘，乃內有瘀血，用四物湯（川芎、當歸、白芍、熟地黃）加桃仁、紅花破之，名桃紅四物湯”[9]。而《黃帝內經》中也有記載血瘀腰痛、血瘀痹證、血瘀成癰、血瘀腹痛等相關論述。《中醫名方精釋》中又有提出桃紅四物湯臨證可以觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，不必拘于婦科病，凡遇血虛血瘀之證，均可用之[10]。方藥之中桃仁、紅花活血通絡，祛瘀生新；川芎行氣導滯；當歸生血補血；生地清熱生津；赤芍散瘀活血并助生地除淤血解郁。全方祛瘀不傷正，補血而不留滯。通過活血化瘀，通絡止痛，佐以生血補血，使淤血得去，血脈得通，新血得生，現廣泛應用于血瘀引起的多種病癥。現代藥理學研究，李鵬等[11]通過分析桃紅四物湯抑制小鼠痛經有效部位的譜效關系，表明桃紅四物湯脂肪酸類成分中亞油酸有顯著的止痛作用，而其相應二十七烷、十八碳烯酸、花生酸等成分對鎮痛效果有一定的協同作用。現代藥理學研究還表明，在促進骨折愈合方面，桃紅四物湯其中的總苷、總生物堿具有確切療效。并且熊輝等[12]還證實了其有效成分總生物堿與次要有效成分總苷在促進骨折愈合之間存在交互作用。臨床療效觀察方面，徐裕兵等[13]發現，桃紅四物湯作用于外傷性的四肢閉合骨折可以改善外傷性四肢閉合骨折患者壓痛、瘀斑、腫脹、疼痛等癥狀，使得患者生活質量得以提高。而相關研究[14]通過臨床上予以桃紅四物湯聯合應力刺激治療下肢骨干粉碎性骨折，對照組予以應力刺激進行治療，治療組予以應力刺激進行治療并配合使用桃紅四物湯，結果顯示：治療組患者的Mazur 評分、HSS 評分、VAS 評分、骨痂生長評分均優于對照組，說明治療組的總體治療優良率明顯高于對照組。

《理傷續斷秘方》曾云：“凡跌仆損傷，皆乃氣滯瘀血留滯為患。”可見外傷后淤血、氣滯均常為病理產物。《傷寒論》又云“氣不利則滿，血不和則痛。”氣不行則血不行，氣滯則血瘀，淤血又作為病理產物進一步阻滯氣機，是故“氣滯”與“血瘀”病理關系密切，相互為病，行氣活血化瘀是治療早期創傷性股骨頭壞死疾病的關鍵[15]。本實驗中兩組患者均予以了常規基礎治療，治療組在常規基礎治療上還予以桃紅四物湯干預，經過1 個月治療后發現治療組髖關節平均活動功能活動優于對照組，患髖總治療有效率強于對照組，而其疼痛程度又低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這提示桃紅四物可緩解創傷性股骨頭壞死患者疼痛程度，并改善髖關節功能，值得在創傷性股骨頭壞死臨床上使用。

綜上所述，創傷性股骨頭壞死患者，特別是早期患病后，患者患肢疼痛感劇烈，很大程度影響患肢功能以及患者的生活質量，使得患者行動能力變差，臥床并發癥隨之增多。中醫經典的活血化瘀方劑桃紅四物湯對創傷性股骨頭壞死患者早期康復療效肯定，可以提升患者髖關節功能活動能力，并且減輕患者疼痛，值得臨床上推廣使用。