X線聯合CT加權均數測量雙束韌帶重建術后骨隧道

孔祥喆，謝慶云，黃鵬

(1.中國醫科大學遼陽中心醫院骨二科，遼寧 遼陽 111000；2.成都軍區總醫院骨科，四川 成都 610000)

交叉韌帶損傷是臨床上常見的一種運動損傷，手術重建取得了滿意的臨床療效，但術后隨訪影像學都發現有不同程度的骨隧道擴大發生[1-16]。雖然最近的一些研究表明骨隧道擴大與術后臨床關節的穩定性沒有必然的聯系[6，17-18]，當前對于骨隧道擴大的研究大多基于單獨的X線、CT或MRI資料。本文目的是研究X線及CT測量值的加權均數，以期能夠準確代表骨隧道直徑，進而能夠準確反映術后骨隧道擴大的真實情況，對臨床轉歸提供指導。

1 材料及方法

1.1 患者及術前評價 對2015年6月至2017年10月在我科行交叉韌帶重建42例患者的術后骨隧道進行測量，其中男35例，女7例；年齡14～45歲，平均25.04歲。致傷原因：運動傷32例，高處跌落傷7例，車禍傷5例；受傷時間2～168周，平均18周；急性損傷6例，亞急性損傷11例，慢性損傷25例。術中測量鉆孔直徑0.55 mm 15例，0.60 mm 17例，0.65 mm 7例，0.75 mm 3例。所有患者術前均行MRI檢查以確診。

1.2 術后影像學測量評價 術后第2天拔除引流管更換支具后常規復查X線及CT。X線檢查首先可以幫助了解隧道內口定位及骨隧道位置，在側位片上股骨隧道應位于髁間窩頂線與股骨后緣皮質線的交叉點處，而脛骨隧道在膝關節完全伸展的側位X線片上，應完全位于髁間窩頂線向脛骨的延伸線的后方[4]。分別測量正位、側位上垂直縱軸的直徑數值并取其均數作為X線片測量數值。

采用64排CT進行CT平掃，掃描時平面應垂直于骨隧道縱軸，掃描的范圍應包括隧道內外口，采用2 mm掃描層厚。選取骨隧道軸位近端(近關節內口)、中段及遠端(近隧道外口)平面圖像，測量并取其均數做為CT測量數值。

采用X線及CT各占50%權重得到兩者加權均值，以術中骨隧道鉆孔直徑做為參考標準，分別與加權均值進行比較和統計學分析。

2 結 果

術中測量的鉆孔值與術后X線片及CT上測量值加權均數比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，相關系數為0.952。

表1 術中鉆孔參考值與加權均數測量值比較(cm)

3 討 論

交叉韌帶損傷是臨床上常見的一種運動損傷，術后關節穩定性均得到恢復。但是術后多個短期及長期隨訪都發現有不同程度的骨隧道擴大發生[1，3，5，11，13-15，18-24]。術后骨隧道是否發生持續擴大是術后療效的重要評判指標。因此，如何術后通過準確測量了解骨隧道的擴大情況對于評判腱骨愈合就尤為重要。

不同的手術方法、重建材料、固定方式和術后康復鍛煉都會產生不同的骨隧道擴大情況[19]，采用不同的測量方法也會得到不同的隧道擴大結果[20]。對于骨隧道擴大的測量，有人采用X線[4，25-28]，有人采用CT[29，31-32]，也有人采用MRI[2，4，16]；對于選用觀測指標，有人選用直徑[33]，也有人選用橫截面積[28-30]，其測量的原理和基礎為測量的徑線或平面是垂直于骨隧道縱軸直徑。對骨隧道擴大的觀測指標是選用橫斷面積還是直徑依然有爭論[25，27，29，31]，目前認為觀測指標選用面積較直徑長度敏感性更高，因為橫斷面積的擴大更能反映骨隧道在橫斷面上擴大的真實情況。但實際工作中，采用橫截面積測量有許多因素影響其應用效果，主要有：a)面積測量具有一定難度及困難。面積的測量常根據測量的半徑結果經過計算得出，并無法直接測量，且重復測量經常有一定偏差；b)橫斷面積僅考慮二維結構上改變，隧道縱向上改變仍未全面覆蓋評估，如鐘擺樣擴大就是近關節口處隧道擴大明顯，而距離固定端擴大較小。聯合X線及CT，共同分析兩者數據而進行評判尚無相關報道。

Siebold[30]的一個研究中采用了MRI測量術后骨隧道擴大情況，分別測量軸位和冠狀面骨隧道最寬的直徑，并與術中鉆孔直徑進行比較，發現在脛骨端兩束骨隧道均擴大了43%；但是在股骨端兩束骨隧道分別擴大了35%和48%，股骨端兩束隧道擴大有顯著性差異。但是他在術后沒有即刻復查MRI，沒有與術中的鉆孔骨隧道直徑進行比較分析，以驗證其研究測量方法的真實性、有效性及可靠性。另外，MRI檢查掃描時間較長，且骨質顯像不如X線、CT清晰，影響對骨隧道范圍的精確界定。因此，術后常規行X線及CT檢查較MRI骨質掃描顯像清晰，且大大縮短檢查時間。

分別測量正位、側位X線片上垂直鉆孔骨隧道縱軸的直徑數值并取其均數作為X線測量數值；CT掃描的范圍應包括骨隧道全段，分別測量近端、中段、遠端三個骨隧道截面的最寬徑長度并取其均值做為CT測量值。采用X線及CT各占50%權重得到兩者加權均值，并運用軸位及矢狀位測量結果進行評估。以術中骨隧道鉆孔直徑作為參考標準，分別與加權均數進行統計學分析，結果表明加權均數與術中的鉆孔直徑相比差異無統計學意義。因此，我們認為該測量方法可以真實反應骨隧道實際大小，即考慮了隧道全長擴大的變化，同時避免了先進行直徑測量、再計算出面積的復雜操作，方法相對簡單實用，適用于骨隧道擴大的研究。