人工關節置換術后譫妄的風險因子評估及臨床分析

趙立本，楊國敬，張雷

(溫州醫科大學附屬第三醫院骨科，浙江 溫州 325200)

人工關節置換術后譫妄臨床上十分常見，文獻報道發生率可達7%～75%。臨床醫師忽視對術后譫妄的預防將增加醫療費用，嚴重者可引起醫療糾紛[1]。已有報道發現多種單一因素如患者自身條件、應激、藥物等均可以導致術后譫妄[2-3]。然而，國內少有文獻聯合多因素的方法來分析人工關節置換術后譫妄的危險因素。因此，本研究將采用多元回歸分析的統計學方法來評估人工關節置換術后譫妄的獨立危險因子，并對其臨床特點進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年8月至2015年5月我院關節外科行人工關節置換的315例患者進行分析。納入標準為60歲以上的行單側初次人工髖、膝關節置換的患者。排除標準為：a)翻修病例；b)臨床資料不全者；c)雙側同時置換或在觀察時間內分期雙側置換的病例。經嚴格篩查排除17例翻修、28例雙側置換以及58例資料不全的病例，最終將剩余的212例患者納入研究，男性55例，女性157例；年齡60～91歲，平均年齡(73.9±5.2)歲。所有患者中行全髖關節置換術127例：其中股骨頸骨折45例，股骨頭缺血性壞死36例，發育性髖關節發育不良46例；行全膝關節置換85例：其中膝關節骨關節炎80例，膝關節類風濕性關節炎5例。

1.2 臨床處理 所有患者接受標準化的人工髖、膝關節置換術。對膝關節置換術的患者圍手術期采用多模式鎮痛方案：術前股神經阻滯、術中雞尾酒局部浸潤注射(羅哌卡因200 mg+嗎啡5 mg)、術后使用自控型鎮痛泵、同時術后口服塞來昔布200 mg每12 h 1次，根據患者疼痛情況酌情使用阿片類鎮痛藥物。術后24 h扶拐下地，并由康復師指導執行標準的康復方案。

1.3 病例分組及質量控制 采用譫妄量表-意識障礙評估法對患者進行譫妄狀態評估。其由急性起病、注意障礙、思維凌亂、意識水平、定向障礙、記憶力障礙、知覺障礙、精神運動性興奮、精神運動性遲緩、波動性、睡眠覺醒周期改變等11項內容組成，每項1～4分，合計44分；如超過22分則評定為譫妄狀態。對一名高年資醫師和一名高年資護士進行嚴格培訓后對患者的精神狀態進行共同評定，根據評分將患者分為譫妄組和非譫妄組，并記錄譫妄的開始及終止時間。如兩人對評定結果存在分歧，則由另一名主任醫師進行評定。預調查顯示Kappa系數為0.84，一致性較好。調查完成后，由專人對調查表進行審核、復查，進行邏輯糾錯。

1.4 資料收集建立數據庫 收集患者的一般信息(年齡、性別、體重指數等)、既往病史(癡呆、中風、吸煙、酗酒等)、手術相關指標(麻醉方式、阿片類藥物用量、手術時間、失血量等)以及術后第1～3天的生命體征和血液學指標(血常規、生化及血氣等)。由專人嚴格管理數據庫。

1.5 統計學處理 利用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以獨立樣本t檢驗分析；計數資料以χ2檢驗分析。最后將所有的指標進行多因素條件Logistic回歸模型擬合，篩查人工關節置換術后譫妄的獨立危險因子，并計算OR值及95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者術后未出現明顯并發癥，整個研究過程中平均隨訪6個月。術后出現譫妄35例(16.5%)，女性25例，男性10例；年齡68～91歲，平均年齡(81.8±4.9)歲。其中19例(54.3%)發生于術后24 h，30例(85.7%)發生于術后72 h。髖關節置換術后譫妄的發生率(29例，82.9%)高于膝關節置換(6例17.1%)。術后未出現譫妄177例(83.5%)，男性45例，女性132例，發生率83.5%。疾病類型在術后譫妄的發生率比較，差異有統計學意義(P=0.001，見表1)。股骨頸骨折術后譫妄的發生率(35.6%)明顯高于其他疾病。

表1 兩組病例分布比較(例)

在患者一般資料指標中，譫妄組中年齡(P=0.005)、合并癡呆(P=0.043)、中風(P=0.002)、酗酒史(P=0.022)的比例均顯著高于非譫妄組(見表2)。此外，譫妄組中除術前總蛋白水平(P=0.035)和術前PaO2(P=0.002)顯著低于非譫妄組外，其余術前指標及術后第1～3天臨床指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3～6)，提示術前營養水平及肺功能情況與術后譫妄存在相關性。譫妄組中的手術相關指標中也僅芬太尼用量顯著高于非譫妄組(P=0.037，見表7)。

表2 兩組一般資料比較

表3 兩組術前血液學指標和生命體征比較

表4 兩組術后第1天血液學指標和生命體征比較

表5 兩組術后第2天血液學指標和生命體征比較

表6 兩組術后第3天血液學指標和生命體征比較

表7 兩組手術相關指標比較

擬定引入變量檢驗水準α=0.05和剔除變量檢驗水準α=0.10，以是否診斷為譫妄患者為因變量，對上述指標為自變量，用向前逐步法篩選變量，進行多因素條件Logistic回歸分析。結果顯示，高齡、癡呆史、中風史、酗酒史、術前低動脈氧分壓、應用阿片類藥物以及股骨頸骨折是人工關節置換術后譫妄的危險因素(P<0.05，見表8)。

表8 Logistics回歸分析顯示人工關節置換術后譫妄的危險因素

3 討 論

3.1 術后譫妄發生的機制 譫妄發生的病理生理學機制目前并不十分清楚，主要有神經遞質學說和應激學說。老年患者生理功能減退、腦組織退行性變、中樞神經遞質功能障礙，可能是譫妄發生的主要致病基礎[4-5]。老年患者腦組織退行性改變可導致中樞神經遞質含量改變，乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、1-氨基丁酸升高可能誘發譫妄。而手術創傷本身也導致機體處于嚴重的應激狀態，誘發內分泌軸紊亂，使機體代謝出現障礙，繼而促進腦組織損傷并導致譫妄。

3.2 高齡、基礎疾病與術后譫妄的影響 目前有關術后譫妄的確切發生機制尚未闡明。本研究發現，高齡是骨科術后譫妄的高危因素之一。近年來較多的研究結果均證實高齡是術后發生譫妄的高危因素[6-8]。據相關文獻報道，基礎狀態的腦能量代謝對維持人的意識起重要作用，葡萄糖是腦組織細胞能量代謝的唯一來源，局部葡萄糖代謝率可以反映該腦區能量代謝水平。馬昊等[9]的研究表明，出現術后譫妄的老年患者腦葡萄糖代謝率明顯降低，而右美托咪定通過鎮靜作用可阻止腦組織葡萄糖代謝率進一步降低，從而控制老年患者術后譫妄的發生。從這一結果可以推測，老年患者術后譫妄發生的機制可能與腦葡萄糖代謝率降低有關。

本研究中單因素回歸分析結果顯示，不同疾病術后譫妄的發生率存在差異。股骨頸骨折術后譫妄的發生率高于其他疾病，其主要原因在于股骨頸骨折患者的年齡高于股骨頭缺血性壞死和髖關節發育不良患者，高齡是術后譫妄的危險因素。

本研究發現合并癡呆、中風及酗酒也是術后譫妄的高危因素。既往有中樞神經系統疾病的患者本身存在腦組織器質或/和功能性障礙，可進一步影響腦組織糖代謝，手術創傷又加重能量代謝負荷，因此容易表現出中樞神經系統癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清、甚至昏迷[10]。這些提示我們應該重視高齡患者圍手術期管理，從而達到減少和避免術后譫妄發生的目的[11]。

3.3 圍手術期用藥、治療與術后譫妄的影響 本研究發現使用阿片類藥物鎮痛史是導致人工關節置換術后譫妄的危險因素之一。這與最近的多項研究結果相一致[7，12-13]。因此，圍手術期多模式聯合鎮痛，即結合切口局部浸潤麻醉、經靜脈患者自控鎮痛泵和術后靜脈NSAIDs給藥等幾種方式，可以減少阿片類藥物的用量，滿足關節置換術后鎮痛的需要，進一步減少疼痛帶來的不良反應，有效預防術后譫妄的發生[14-15]。

3.4 本研究的不足之處 本研究病例資料選擇未遵循隨機化的原則。此外，由于髖、膝關節置換的病例來源存在差異，前者大部分應用于體質差、跌倒風險高的股骨頸骨折患者，理論上發生術后譫妄就高于后者，因此本研究沒有對兩者手術方式進行亞組分析，無法判斷這兩種置換手術后譫妄的危險因素是否相一致。最后，影響術后譫妄的可能因素眾多，本研究選取的臨床相關因素也許存在遺漏，因而，人工關節置換術后譫妄的發生率和危險因素可能需要更大樣本的多中心研究來進一步分析。

總之，高齡，既往有癡呆、酗酒或中風病史，術前低氧血癥的股骨頸患者出現術后譫妄的風險較大，手術醫生應在術前早期警惕該并發癥的發生并做好溝通工作。術后鎮痛方案的優化(如減少阿片類藥物的使用)將有助于減少譫妄的發生。