微創定點髂后棘取骨的臨床研究

屠永剛，任紹東，馬邦興，張史飛，袁浩彬

(東莞市常平醫院骨一科，廣東 東莞 523573)

植骨是骨科常見的手術，所用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨及人工骨等，其中自體骨因其具有良好的骨誘導、骨傳導性和成骨能力，且無傳播疾病的風險而被認為是骨移植的金標準[1-2]。髂骨是最理想的取骨部位，但傳統的髂骨取骨多選擇表淺的髂前及髂中嵴[3]，通常取6～10 cm切口顯露后鑿取，不僅創傷大，而且易出現取骨部位疼痛、股外側皮神經損傷及髂骨凹陷等并發癥[4]。髂后嵴較髂前及髂中嵴骨量更為豐富，但部位深，切開取骨時創傷更大，因此很少人采用，本研究使用自行研制的經皮微創定點取骨器對髂后嵴進行取骨，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 經皮微創定點取骨器的設計 包括手柄、與手柄可拆卸連接的取骨組件、可裝設于取骨組件的保護引導桿和用于定位取骨位置的定位針，其特征在于：取骨組件包括取骨筒，取骨筒的前端設有若干個鋸齒刀，保護引導桿包括保護頭和與保護頭連接的導管，手柄和保護引導桿均設有用于插入定位針的通孔；取骨時，保護引導桿裝設于取骨筒，定位針穿插于通孔(見圖1)。

注：1-取骨組件；2-鎖止裝置；3-手柄；4-定位針；5-保護引導桿；6-鎖釘；7-鎖孔；8-通孔；9-側孔；11-取骨筒；12-連接桿；51-保護頭；52-導管圖1 經皮微創定點取骨器設計圖

1.2 納入病例資料 在2012年6月至2018年5月本院收治需進行植骨患者共40例，其中骨延遲愈合22例，骨不連18例。男26例，女14例；年齡20～56歲，平均37歲。患者簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理委員會批準。將符合要求納入的患者按住院先后順序隨機分為實驗組和對照組，每組20例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 患者局麻或者腰麻，俯臥體位。實驗組：采用自行研制的經皮微創定點取骨器(專利號為ZL 2016 2 1064688.0)進行髂后嵴取骨。通過體表定位，摸到髂后嵴最高點，取長約1.0～1.5 cm切口，鈍性分離深筋膜，于髂后嵴最高點向外傾斜20°～30°，向上傾斜10°～15°鉆入1枚1.5 mm導針，深度約2 cm，定位針固定后，沿定位導針套入取骨器，將內芯保護彈頭固定于套筒前方，逆時針方向旋轉進入，達骨表面，一助手按住取骨器，維持取骨器緊貼骨表面，放松保護彈頭，使其可以上下自由滑動。順時針方向轉動手柄并前進，此時可有環鋸鋸骨之感，當前進深度達3 cm有明顯阻力時可終止，取骨器左右搖擺，可聽到斷骨聲或者斷骨感，取出取骨器，可見所取之骨充滿套筒內。若取骨量不夠，可改變方向再取，也可多點取骨(見圖2～5)。

對照組：在髂前上棘后方2 cm以外作長約5 cm切口，切開骨膜并行骨膜下剝離，內側尤其要貼近骨皮質，防止損傷腹膜等腹腔內組織，同時電刀剝離髂骨外側的肌肉，顯露髂骨，骨刀直接行髂骨三面取骨，切取所需大小的骨塊。

圖2 體表定位 圖3 微創取骨器取骨

圖4 取出的骨質 圖5 切口情況

1.4 療效評價方法 切口長度、手術時間、手術出血量、傷口愈合時間、供區術后并發癥(包括傷口感染、股外側皮神經損傷、血腫、髂骨骨折等)發生率；植骨后骨延遲愈合、骨不連的骨折愈合標準：原骨折部位疼痛消失，無縱向叩擊痛，正側位X線片顯示至少3側皮質有連續性骨痂生長，骨折線模糊或消失[5]。

2 結 果

實驗組的手術時間為(15.70±3.61)min，手術切口長度為(1.42±0.28)cm，手術出血量為(16.05±4.72)mL，術后傷口均Ⅰ期愈合。局部血腫是唯一的并發癥，3例患者出現局部血腫，均可自行消退。均無其他并發癥發生，如疼痛、血管、神經損傷等。

對照組的手術時間為(37.90±4.99)min，手術切口長度為(5.02±0.50)cm，手術出血量為(49.50±8.72)mL，術后2例出現傷口感染、愈合不良，2例出現股外側皮神經損傷，3例出現取骨部疼痛，2例出現髂骨凹陷。

兩組手術時間、切口長度及手術出血比較，實驗組顯著低于對照組(P<0.01)。術后并發癥的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組植骨后治療骨延遲愈合、骨不連的骨性愈合率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般指標、取骨部并發癥及骨愈合情況對比

3 討 論

3.1 骨移植方案的選擇 骨移植是治療骨延遲愈合、骨不連及骨缺損的常用方法，其中自體骨因其良好的骨誘導、骨傳導性及組織的完全相容性，是目前最好的骨移植材料[6]。常用的取骨部位包括髂嵴及脛骨近端，其中髂前嵴及髂嵴位于皮下，位置表淺，功能影響小，是臨床上最常用的取骨部位。髂后嵴更為寬厚，且松質骨含量豐富，是最理想的骨移植部位，但髂后嵴因其位置深，切開取骨時需較傳統髂前嵴或者髂嵴取骨時更大的切口，損傷更大，故臨床取骨較少報道。我們使用自行研制的經皮定點取骨器來進行髂后棘取骨，通過體表定位后插入導針，之后取骨操作均圍繞定位針進行，方向固定，因而安全且不會打滑。微創定點取骨器一次可取骨量為π(3.14)r2(6 mm)×柱長(30 mm)=3 400 mm3，即3.4 cm3，且可多方向、多點取骨，因此取骨量大，能滿足臨床需要。局部血腫是唯一的并發癥，均可自行消退，未見嚴重并發癥。

3.2 微創定點髂骨取骨的優勢 與傳統的開放性髂骨取骨相比，微創定點取骨具有以下優勢：a)切口小，出血少，創口愈合快。一般為1.0～1.5 cm切口，如需多次取骨，可多方向、多點取骨。帶有環鋸的取骨套筒內設計了可以控制進退的錐形彈頭，其為中空、可套引導針，向深部前進時，彈頭定在環鋸套筒前部，達骨表面后，使彈頭后退，留出空間容納所取的骨組織，因此在取骨器前進時，可避免損傷肌肉、筋膜、血管及神經等重要組織；b)能有效降低供區術后并發癥的發生率，尤其是髂骨凹陷、疼痛、麻木等最常見的不良反應。其原因可能是帶有環鋸的鉆取式取骨創傷小，剝離少，避免了開放性取骨所致的髂骨外板或者全板切除，同時髂后棘取骨避免了股外側皮神經損傷等風險。

3.3 術中注意事項 若要順利完成微創髂后棘取骨，術中需嚴格把握以下要點：a)定點及方向：術中應選用髂后棘最豐厚處，以髂后棘體表最凸起部定點，方向以向外傾斜20°～30°，向上傾斜10°～15°為最佳，既可達到最大取骨目的，又避免了骶髂關節的損傷。b)安全保護彈頭一定要達骨表面，以避免環鋸損傷肌肉、肌筋膜等結構，以減少血腫的形成。c)術中導針的深度一般不超過2 cm，因導針僅起到定位及防止環鋸打滑的作用，若導針植入過深，可造成盆腔內臟器損傷的可能。

總之，微創定點髂后棘取骨具有手術損傷小、操作簡便、并發癥少等優點，值得臨床推廣。但微創定點髂后棘取骨并不能適用于所有骨缺損患者，因其取出的骨質以松質骨為主，對于伴有大段骨缺損的患者并不適用。