大骨節病與骨關節炎患者行全膝關節置換術后療效比較

白露露，李輝，馬建兵*，郝定均，楊琨

(1.西安醫學院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學附屬紅會醫院膝關節外科，陜西 西安 710054)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是一項常見的骨科手術，隨著全膝關節置換技術及假體設計的發展進步，越來越多的嚴重膝關節疾病患者接受膝關節置換手術。據統計，美國每年進行70多萬例膝關節置換手術，預計到2030年這一數字將增長85%(126萬)[1]。膝關節疾病通過TKA術置換損壞的關節表面，重建下肢力線，明顯減輕患者疼痛、增加關節活動度(range of motion，ROM)、改善日常生活功能等[2]，但目前的研究多集中在骨關節炎(osteoarthritis，OA)患者。

大骨節病(kaschin-beck disease，KBD)和骨關節炎由骨和軟骨變性導致[3-5]。KBD是我國一種常見的地方病，分布于黑龍江、吉林、遼寧、內蒙古、陜西、青海、西藏等13個省，呈現出由東北到西南的斜形地帶分布[6]；骨關節炎是一種老年退行性疾病，2012年在我國總體患病率高達8.1%[7]。膝關節為兩類疾病最常受累關節，晚期患者常表現為嚴重的關節疼痛、畸形及活動障礙[8-9]，此時采用口服止疼藥物、關節腔內注射藥物、關節鏡下清理術等治療方法已無法獲得長期穩定的效果。而TKA可明顯改善患者身體功能，緩解疼痛。相關研究報告OA-TKA患者10年生存率接近95%，20年生存率略低于90%[10]，但尚無相關研究報告KBD-TKA患者的生存率。目前，已有的文獻報道表明TKA可改善晚期KBD患者的功能及活動[11-12]，但以往的研究多集中在TKA術后患者疼痛及功能的改善，尚無研究關注大骨節病患者行TKA術后的滿意度。在本研究中，我們回顧性分析2015年1月至2015年12月KBD行TKA患者術后的滿意度和臨床結果，并與OA行TKA的患者進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2015年12月于西安市紅會醫院關節病院膝關節病區行TKA的KBD和OA患者，根據納入及排除標準共68例(80膝)納入研究，其中KBD患者21例(28膝)，男5例(8膝)，女16例(20膝)；年齡50～72歲，平均(60.5±6.00)歲。OA患者47例(52膝)，男17例(17膝)，女30例(35膝)；年齡52～81歲，平均年齡(66.3±8.04)歲。兩組患者除年齡比較有統計學差異外(P<0.05)，性別、BMI、隨訪時間、術前KSS膝總分、KSS功能總分及WOMAC總分比較均無統計學意義(見表1)。

納入標準：a)KBD組患者診斷符合《大骨節病診斷》標準(WS/T207-2010)；b)因嚴重疼痛和功能障礙而接受初次TKA治療的KBD和OA患者；c)隨訪時間>3年且隨訪資料完整。排除標準：a)合并其他疾病影響膝關節功能評估，如類風濕性關節炎、創傷后關節炎、強直性脊柱炎等；b)有其他疾病影響患者生活和功能者，如心衰、老年慢性支氣管炎等；c)失訪病例。兩組患者均由同一術者手術。本研究獲得西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準。

1.2 影像評估 所有患者術前及術后均行雙下肢全長X線片，參數測量應用醫學測量軟件Digimizer(Version 4.5.1)在雙下肢全長X線片上進行測量，所有參數測量均由同一人進行兩次測量。測量指標：下肢力線，即髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)，為股骨頭中心點，兩髁最低點連線的中點，距骨中點形成的角度(見圖1～2)。根據測量結果分為內翻(<180°)和外翻(>180°)。

表1 患者基線資料比較

圖1 KBD患者手術前后HKA角對比 圖2 OA患者手術前后HKA角對比

1.3 手術方法 入院后均對患者進行健康教育，術前完善常規檢查并進行術前評估。所有患者均在全麻下常規取膝前正中切口，髕旁內側入路，清除周圍骨贅，顯露脛骨內側緣，向外翻轉髕骨，并依次行髕上囊、髕下脂肪墊、內外側半月板及前后交叉韌帶切除，充分暴露后行脛骨和股骨截骨，確認下肢力線、關節活動度、內外翻平衡及髕骨運動軌跡，安裝假體后膝關節伸直位等待骨水泥固化，屈曲位縫合傷口，未放置引流。

1.4 術后處理 術后均抗凝治療，采用多模式鎮痛。術后6 h開始主動康復功能鍛煉，采用持續被動運動(continuouspassive motion，CPM)功能鍛煉，同時在醫生的指導下進行踝泵、直腿抬高、膝關節屈伸功能鍛煉等。

1.5 功能評價指標 所有評估均由同一人進行，患者術前及術后末次隨訪均采用美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)。歐洲五維健康量表(the EuroQol five-dimensional-five-level，EQ-5D-5L)被廣泛應用在評價慢性病對整體健康生活質量的影響[13]。患者對手術結果的滿意度使用膝關節協會評分(the 2011 Knee Society Scoring System)中的滿意度量表，滿意度量表由5個項目組成，每項評分從0～5分，最高分為40分。Van Onsem等[14]將該得分作為一個連續變量和一個二分變量，其中得分≥20分表示滿意，得分<20分表示不滿意，我們也采用了同樣的標準。

2 結 果

2.1 兩組患者術前及術后評分比較 KBD組患者隨訪時間36～48個月，平均(41.6±3.53)個月；OA組患者隨訪時間36～48個月，平均(40.7±3.40)個月。KBD組和OA組所有患者術前與術后比較：KSS膝總分、KSS功能總分、WOMAC總分均有明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后評分比較分)

2.2 術后滿意度及活動能力比較 KBD組滿意度評分較OA組患者高，差異有統計學意義(P<0.05)；KBD組患者行走能力差于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)；KBD組WOMAC總分、WOMAC僵硬部分評分、WOMAC日常生活困難程度部分評分均較OA組高，差異有統計學意義(P<0.05)；其余評價指標如KSS總分等，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者術后滿意度及功能比較分)

2.3 影像評估 術前下肢全長X線片顯示兩組患者均存在下肢內外翻畸形，兩組HKA角比較差異無統計學意義(P=0.133)；術后HKA與術前比較差異有統計學差異(P<0.05，見表4)。術后下肢全長X線片示膝關節假體組件固定良好，所有患者的下肢內外翻畸形均取得良好的改善，末次隨訪示所有患者均未發生假體松動、改變或斷裂。

表4 兩組手術前后HKA比較

2.4 典型病例 63歲男性患者，左膝疼痛15年余，居住在陜西省麟游縣，術前病史、體格檢查及X線檢查提示大骨節病性膝關節炎。完善相關術前輔助檢查，排除手術禁忌證，患者行全膝關節置換術。術后行抗感染等對癥治療，患者術后疼痛明顯減輕。手術前后影像學資料見圖3～5。

圖3 術前雙手大體照片及X線片示多發對稱性手指末端關節增粗，短指畸形 圖4 術前X線片示左膝大骨節病性膝關節炎，關節間隙變窄，內側脛骨平臺缺損嚴重

圖5 術前及術后3 d X線片比較結果示假體位置良好，未見明顯松動

3 討 論

本研究中，我們回顧性分析了TKA對嚴重KBD患者和OA患者的療效，結果表明：TKA可明顯減輕膝關節疼痛，改善膝關節功能，糾正下肢力線，提高患者的生活質量。進一步分析發現KBD組患者滿意度較OA組患者高，但KBD組患者術后行走能力差于OA組患者，且KBD組患者術后的WOMAC總分、僵硬部分評分和日常生活困難程度部分評分高于OA組患者。

在臨床工作中，X線是診斷和評價骨關節疾病和手術效果的重要客觀指標[15]。我們發現術后KBD-TKA組患者獲得了與OA-TKA組患者相似的X線結果，但KBD患者由于常合并踝關節畸形，采用傳統手術方法尤其是參照1、2趾間來確定下肢機械軸線及脛骨截骨平面會導致下肢冠狀面力線發生偏移[16-17]，在術中我們通過脛骨前嵴和脛前肌腱雙重校對來獲得相對準確的下肢機械軸線及截骨平面。其次，HKA術后獲得了中立位對線的結果，但如以跟骨作為著力點，因踝關節畸形的存在，下肢負重力線可能產生偏移，但在隨訪中我們未發現TKA術后有新發踝關節病變病例，所以仍需大量病例長期隨訪研究來驗證中立位力線矯正對大骨節病踝關節及距下關節有無影響。

我們發現KBD-TKA組患者術后行走能力較OA-TKA組患者差，且KBD-TKA患者術后WOMAC總分、WOMAC僵硬部分評分及WOMAC日常生活困難程度部分評分相比于OA-TKA患者較高。原因可能有以下幾點：首先，KBD是一種系統性疾病，常累及全身關節，多見于肩、肘、腕、髖、膝、踝關節及指間關節，其中膝關節是KBD患者最常受累關節，發病率約93%[18]，臨床表現主要為關節疼痛、骨關節增粗、畸形、肌肉萎縮、運動障礙等[19]，其受累的關節均可能影響患者術后行走能力、WOMAC總分、WOMAC僵硬部分評分及WOMAC日常生活困難程度部分評分。在本研究中的21例KBD患者中，多數患者有踝關節、肘關節和手關節等多關節損傷受累。其次，大骨節病患者多幼年發病，病程較長，常發生嚴重的肌肉萎縮，其較差的肌肉體積和力量可能導致術后效果欠佳。最后，術后康復鍛煉[20]是取得良好療效的重要因素，KBD患者多來自偏遠山區，經濟落后，知識文化教育水平不高，醫從性較差，可能未取得良好的康復功能鍛煉效果，導致術后功能及活動能力較差。

除此以外，我們還發現KBD-TKA患者滿意度評分高于OA-TKA。患者滿意度是評價TKA結果的一項重要依據[21]，但患者滿意度往往受到多種因素影響[22]，如患者性別、年齡、BMI、術后膝關節功能、疼痛緩解程度、全身健康狀況及精神心理因素等。KBD患者常幼年發病，病情呈進行性發展加重[23]，由于病程較長且癥狀嚴重，長期嚴重影響患者日常生活及工作，故KBD患者行TKA術后可獲得較高的滿意度。

本研究存在以下幾個局限性。首先，本研究為回顧性研究，但我們的KSS、WOAMC評分均為術前前瞻性收集，且術后患者獲得了相對較長期的隨訪。其次，我們的病例是從單一中心獲取且數量相對較小。雖然我國KBD患者數量較多，但大多數位于經濟落后的偏遠山區，大部分患者家庭沒有能力承受高昂的手術費用，因此，需要進行大數據的多中心研究以進一步支持我們的發現。另外，由于多數KBD患者存在多關節畸形，雖然我們的測量結果顯示術后HKA獲得了滿意的矯正，但無法測得跟骨-膝關節-髖關節角度，而我們相信以跟骨-膝關節-髖關節角對遠期踝關節受力狀況有更重要的影響。雖然本研究存在以上諸多局限性，但是我們通過研究發現TKA可明顯減輕患者疼痛，改善關節功能，提高患者的生活質量。最后，雖然KBD患者行TKA術后癥狀和功能得到巨大的改善，但如何提升其術后活動能力及改善僵硬仍然是我們面臨的挑戰。