PBL教學模式在腫瘤科住院醫師規范化培訓中的實踐

孫士玲

（河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

“以問題為基礎的學習（Problem-Based Learning，PBL）”教學模式，是一種在導師引導下，學生圍繞臨床問題進行討論的學習形式[1]。國內自2004年引進PBL教學模式后，肯定了PBL教學模式有助于培養醫學生的綜合能力，克服了醫學傳統教育分割基礎醫學知識和臨床技能的弊端。近年來國內研究表明[2]，在臨床教學中PBL教學模式優于傳統的講授教學模式。住院醫師規范化培訓（簡稱規培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培養臨床高層次的醫師，提高醫療質量極為重要[3]。相對于發達國家，我國的規培制度實施較晚，各地的培訓質量參差不齊。為提高培訓質量，必須采用一系列切實可行的培訓制度、方案及臨床教學方法[4]。腫瘤病學作為一門醫學專業課，單純的知識講授已明顯不適應醫學發展的要求。因此，在腫瘤科臨床教學中，如何采取科學、有效的教學模式提升規培生學習積極性與主動性，培養其臨床思維方式，是當前急需解決的問題之一。筆者嘗試將PBL教學模式應用到腫瘤科規培中，以期在有限的時間內有效培養規培生對腫瘤病相關知識的應用能力和臨床思維，切實提高分析問題、解決問題能力。

1 PBL教學模式在腫瘤科規培中的具體應用

1.1 按照規培要求，明確規培目標

根據我院醫務部的統一安排，每批到腫瘤科的規培生約4～5人，時間3個月。每批設1名小組長，每位規培生由1名臨床教師帶教。我院腫瘤科規培的要求是掌握常見腫瘤病的中西醫診斷與治療，培養規培生靈活應用這些知識解決具體問題的能力。規培目標是：（1）樹立一切以患者為中心理念，使規培生能夠全方位地關心患者，醫患關系融洽。（2）理論聯系實踐，掌握腫瘤科的基本知識、基本理論與基本技能。（3）通過接觸患者，詢問病史及全面體格檢查，有效收集臨床資料，避免遺漏有重要診斷價值的病史和體征而造成漏診、誤診。（4）建立臨床思維方式，培養橫向思維能力，使規培生能夠有效應用所學理論知識來分析患者具體情況。（5）通過具體問題的呈現和解決問題的過程來激發規培生主動學習的熱情，培養自學能力和提出問題、分析問題、解決問題能力。

1.2 精選典型病例，培養思維模式

臨床教師根據不同的專題精心選擇一部分臨床典型的病例，帶領規培生分3次接觸患者，進行3次討論。第一次接觸患者，選1名規培生，以他為主、其他人為輔，應用規培生所掌握的知識和技能進行病史的采集和體格檢查，然后立即組織規培生進行討論分析。在第一次的小組討論中，重點是通過規培生采集的病史，提煉主要癥狀和伴隨癥狀，從而提出問題，再圍繞這些問題進行探討，著重培養規培生橫向思維能力，訓練規培生的臨床綜合思維能力。如：淋巴結腫大是惡性腫瘤的常見臨床表現，也是臨床上很多腫瘤疾病的首發癥狀。在腫瘤科學習時，規培生一見到淋巴結腫大就容易想到惡性腫瘤淋巴結轉移，而忽略了進一步的詢問和排除其他常見的疾病，如非特異性淋巴結炎、淋巴結結核、傳染性單核細胞增多癥、系統性紅斑狼瘡、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤等。設定問題為：引起淋巴結腫大的疾病有哪些？然后再具體到該患者淋巴結腫大的特點及伴隨癥狀的表現，確定其淋巴結腫大的具體疾病。通過這些問題的解答，規培生能夠在采集病史時圍繞主要癥狀進行拓展性思考，以獲得更全面的資料。第二天組織規培生第二次接觸患者，促使其查漏補缺，完善病史的采集，糾正查體的錯誤，掌握臨床診斷和鑒別診斷的基本技巧。

1.3 設置相關問題，引導主動學習

PBL并不是側重于問題本身的解決，而是圍繞問題使規培生產生所學即所需的感覺，激發規培生探究問題并努力解決問題的沖動，使規培生產生學習興趣，培養規培生的自學能力，引導規培生進行自主思考，促使規培生在回答問題過程中，理解新知識，掌握新技能，由以往的被動接受變為主動參與，從學會到會學。如在第二次接觸患者后進行第二次討論：結合患者病情給出初步診斷，還需要增加哪些檢查，以排除診斷或確定診斷。診斷明確后應該給予什么治療方案？經典的治療方案是什么？目前該病的治療進展如何？這些治療方案中所用藥物的治療機理與毒副作用是什么？其毒副作用如何預防？患者還可能有什么并發癥？該并發癥和經典的治療有什么沖突？臨床應該怎樣解決這些沖突？綜合幾種治療方案的優缺點，并考慮患者的身體狀況與經濟情況，該患者應該選擇怎樣的治療方案？患者可能的預后是什么？患者及其家屬應該注意哪些方面的護理?等等。臨床教師不直接解答這些問題，要求規培生通過自學，如查閱圖書、網絡等找到問題的答案。在這個過程中，規培生是學習的主體，臨床教師是規培生的支持者，督促規培生通過不斷的反思，提高學習興趣與效率，引導規培生進行主動學習。

1.4 解決相關問題，理論聯系實踐

在第二次討論大約3天后臨床教師組織第三次接觸患者，觀察其病情變化、治療效果、目前存在的問題等，同時進行第三次討論。討論時鼓勵每個規培生都發言，講述自己的臨床分析、診治意見、問題處理的過程等，規培生之間可以相互補充、更正，甚至展開辯論，此時臨床教師主要起啟發和引導作用。討論完畢后，由臨床教師總結，評價患者所應用的方案及原因，方案中藥物選擇的優缺點等，規培生所制訂方案的差異，差異的原因等。通過討論和總結，使規培生對教科書上的一些標準和原則有更深的認識，使理論知識能有效應用到臨床實踐中，幫助規培生達到腫瘤科學習目的。

2 PBL教學模式應用體會

PBL教學模式在腫瘤科規培中已經應用一年多，問卷調查顯示，通過真實病例的具體問題引導規培生，提高了規培生的學習興趣，增強了其學習的主動性。規培生不僅加深了對疾病的認識，提高了腫瘤科相關基本技能水平，同時還培養了團結協作與語言表達能力、自學能力和臨床綜合思維能力，為今后從事臨床工作打下良好基礎。在臨床教學中PBL教學的有效開展，對臨床教師提出了更高的要求。首先，臨床教師要改變教學理念和方法，為規培生解答問題不是PBL教學的目的，而是要引導規培生自己提出問題并解決問題。其次，臨床教師要全面提升綜合素質。在PBL教學中，臨床教師是整個教學活動的組織者和引導者，要求其具備組織能力、答疑解惑能力、調動規培生參與和討論的能力等。這些都促使臨床教師不斷學習新理論、新技術，努力擴大自己的知識面，不斷提高自身綜合素質[3，5]。再次，選擇的典型病例，既不能過于簡單，也不能太復雜，避免規培生產生畏難情緒。病例中相關問題的呈現，理論和問題如何有機結合，都需要在今后的教學中加以完善。

總之，PBL教學模式既能提高規培生的學習興趣，又能培養規培生各方面能力，同時提高了規培生和臨床教師的綜合素質，真正做到了教學相長，大大提高了教學效果，可在今后的住院醫師規范化培訓中推廣。