以暈厥、小便失禁為首發癥狀的重癥急性胰腺炎1例

范利斌，孟 浩，周 靜，李 軍

胰腺炎是臨床常見急腹癥，以腹痛、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶升高為主要臨床特點，根據典型臨床表現、輔助檢查，診斷并不困難。但是，少數患者沒有明顯腹痛，體征亦不典型，而是以暈厥、小便失禁為首發癥狀，少有報道。現將我科以暈厥、小便失禁及一過性低血壓、精神障礙為首發癥狀而收治確診的急性重癥胰腺炎1例報道如下。

1 病例報告

患者，女性，73歲。于乘坐公交車時突發意識喪失10余分鐘緊急送入院。查體：平車推入，意識喪失，呼之不應，全身濕冷。體溫36.8 ℃，心率58次/min，呼吸19次/min，血壓 105/58 mmHg。雙側瞳孔直徑2.5 mm，正大等圓，對光反射靈敏。心音低鈍，律齊；腹平軟；雙側巴彬斯基征陽性，小便失禁。立即予心電、血壓、指脈搏氧監護，氧氣吸入，氣道護理、建立靜脈通道等支持治療，同時完善相關檢查。隨機血糖10.4 mmol/L，心電圖為竇性心律、STv6略異常、正后壁顯qr型；心肌梗死三項、電解質均未見異常。患者于10 min后意識恢復，有神志淡漠、反應遲鈍、表情言語異樣改變數分鐘；噴射樣嘔吐1次，為胃內容物，量約500 ml。加強氣道護理及予抑酸對癥治療，進一步追問病史，患者訴暈厥前僅有惡心不適，無其他不適，既往有“胃病”史。復查體：血壓 91/57 mmHg，心率60次/min，指脈搏氧91%；言清語利，劍突下輕壓痛，雙下肢巴彬斯基征轉陰，余未見明顯陽性體征。積極予液體復蘇治療，觀察。結合患者有暈厥、小便失禁、噴射樣嘔吐、一過性低血壓及短暫雙側下肢巴彬斯基征陽性，高度懷疑急性腦血管病變，遂行頭顱MRI+MRA檢查，檢查過程中出現寒戰，測體溫36.8 ℃、血壓135/75 mmHg、心率70次/min，加強保暖、觀察，數分鐘后癥狀緩解。患者家屬趕到，再次追問病史，訴患者既往有“胃病及膽囊結石”病史，具體不詳。

頭顱MRI+MRA結果示：雙側額葉皮質下陳舊性小梗死或缺血灶，DWI未見新發病灶；老年腦改變；腦動脈遠側端血管分支減少。為進一步明確病因及診治，急診以“(1)暈厥、小便失禁、一過性低血壓、嘔吐原因待查；(2)胃病；(3)膽囊結石；(4)陳舊性腦梗死、短暫性腦缺血發作？(5)急性心肌梗死、一過性心律失常不除外”收住院。

予抑酸、改善心腦供血、對癥、支持等治療，嚴密觀察。入院4 h后出現腹痛并逐漸加重，查體：體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，血壓150/73 mmHg，劍突下壓痛，墨菲氏征陽性。查血常規：白細胞8.83×109/L，中性83.8%；血淀粉酶2091.75 kU/L，谷丙轉氨酶408 U/L，谷草轉氨酶534 U/L，r-谷氨酰轉移酶419 U/L,總膽紅素51.5 μmol/L，直接膽紅素16.1 μmol/L，尿素2.87 mmol/L，乳酸2.60 mmol/L，標準堿剩余-4.1 mmol/L。電解質：血清鈣1.11 mmol/L，鈉128 mmol/L，氯98.1 mmol/L；血糖19.05 mmol/L。腹部CT示：肝內、外膽管擴張，膽總管擴張(膽總管管徑約1.2 cm)；膽囊結石；胰周脂肪間隙稍模糊，左腎前筋膜增厚，考慮胰腺炎可能性大。

患者具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，綜合患者年齡、血糖、血清AST、血清鈣、堿剩余，以及心率、血壓、神志等情況，根據2016年版急性胰腺炎診療指南中Ranson評分≥3或APACHE-Ⅱ評分≥8的標準，明確診斷：(1)急性胰腺炎(膽源性、重型、暈厥)；(2)化膿性膽管炎；(3)膽總管結石伴擴張；(4)膽囊結石。給予常規禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡、抑酸、抑制胰腺分泌和活性、抗感染、改善微循環及營養支持等治療，并轉入專科行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開引流術(endo-scopicsphincterotomy, EST)、膽管結石取石術、膽管支架置入術。經積極治療，腹痛、嘔吐癥狀消失，肝功能、血淀粉酶、電解質等生化指標明顯下降，逐漸恢復正常，臨床痊愈出院。

2 討 論

急性胰腺炎多突然發病，起病急發展快，典型表現為臍上或左上腹持續性劇烈疼痛，并向腰背部放射，上腹痛可以是部分急性胰腺炎患者的唯一首發癥狀，強度與病變程度基本相一致；多伴有發熱、黃疸等，重癥者可有消化道出血、呼吸困難、意識障礙等癥狀[1]。該患者被送入急診時主要表現為暈厥、小便失禁、一過性低血壓、噴射性嘔吐及短暫精神改變癥狀，其首發癥狀與教科書所描述急性胰腺炎的典型臨床癥狀相差較遠，臨床少見，早期正確診斷、施治尤為重要。幾點體會如下：

(1)臨床醫師要熟悉重癥急性胰腺炎的臨床特點，尤其是老年重癥急性胰腺炎特點。要明確老年患者由于其生理功能降低，對疼痛刺激反應較遲鈍，可導致老年重癥胰腺炎腹痛癥狀不明顯，甚至無腹痛；結石梗阻原因引起者，梗阻位置發生越高，尤其是發生在肝內膽管者則疼痛越不明顯[2]；加之老年患者機體對疾病耐受性差，就診過程中對醫師的查體及病史詢問往往不積極配合，短時間內常常不能提供重要的有效信息，極易造成漏診誤診。因此，接診醫師對此類患者要始終提高警惕，注意反復查體及詢問病史。

(2)重視非典型癥狀，縝密思維，加強觀察。該病例以“暈厥、小便失禁、低血壓、精神改變”為首發癥狀，且急診首次查體有雙下肢巴彬斯基征陽性體征，意識恢復后再次查體巴彬斯基陽性體征消失，臨床接診醫師首先會考慮急性心腦血管病，尤其是一過性心腦血管疾患可能，提醒臨床醫師一旦初始考慮診斷與相關檢查結果出現不一致，務必要及時調整診斷思路，認真分析檢查結果，縝密思維，從不典型的主訴、臨床表現、體征中結合病史反復尋找有價值的線索，擴展診斷思路，注意與患者及家人反復核對病史，杜絕誤診、漏診。

(3)本例老年重癥胰腺炎患者引起暈厥的可能原因。該病例以暈厥、小便失禁、精神改變及一過性低血壓為首發癥狀，臨床鮮有報道，尤其伴小便失禁更是未見報道。一般認為暈厥常見原因有心律失常、腦血管疾病、體位性低血壓、神經系統介導的反射性暈厥、器質性心肺疾病等[3]。該病例表現符合一過性腦缺血缺氧表現，應首先考慮胰性腦病，也不除外發生炎性反應的胰腺因某種原因刺激迷走神經從引起迷走神經興奮性增高反射性引起一過性緩慢心律失常的可能，如膽心綜合征、胰心綜合征，引起暈厥的確切原因有待進一步研究。

(4)熟知急性胰腺炎經內鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)的時機與指征。急性胰腺炎的非手術治療一般包括禁食、維持水電解質平衡、鎮痛、抑制胃酸、抑制胰酶分泌及活性、抗感染、營養支持、對癥等治療，有休克表現者要及早行液體復蘇及抗休克治療；但急性膽源性胰腺炎治療務必要區別是否存在膽道梗阻，伴有膽道梗阻或膽道炎者，要及時解除梗阻，臨床研究表明，急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的嚴重程度與梗阻因素持續時間、胰管高壓成正相關，發病24 h內，幾乎所有的病變是可逆的，達24 h者常見胰腺水腫，24～48 h可見部分出血、脂肪壞死，超過48h者為廣泛出血壞死[4]。治療方法有內鏡和手術治療，目前學術界比較一致的看法是對預測為ABP患者應在48 h內行急診 ERCP解除膽源性梗阻因素。一般首選行ERCP和EST取石、引流。該例患者雖然腹部CT未見明確膽道結石，但有明確膽道炎性反應及梗阻征象，及時行EST、膽管結石取石術、膽管支架置入術，術中順利取出黃褐色結石碎渣及時解除梗阻，手術適應證掌握恰當，手術果斷及時，阻止了重要臟器嚴重并發癥的出現，確保了患者預后良好。