連續護理對訓練致軟組織損傷患者的干預效果研究

王菊芳

連續護理(Continuity of care)模式已成為護理工作的發展趨勢[1]，該模式的內涵包括了患者院內外的疾病發展信息、管理及護患之間的關系連續性程度等多維度無縫式護理[2]。軟組織損傷是指各種急、慢性損傷造成人體的皮膚、皮下、肌肉等組織的病理損害[3]，是部隊傷病員的常見、多發疾患，臨床治療期限長，對官兵正常的訓練、工作、執行任務，甚至心理上造成了較大影響[4]。部隊醫療保障體系具有有機統一的特點，有利于傷病員連續護理工作的開展。我團隊將連續護理引入部隊軟組織損傷病員的全程干預中，從疼痛轉歸、生命質量、心理狀況等方面分析連續護理的療效，并為下一步的深入研究提供數據及理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2014-05至2017-05 因訓練致軟組織損傷收住并經影像學檢查排除骨折、器官損傷的基層男性戰士患者60例。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書；排除心血管疾病、糖尿病、皮膚病、感染等可能影響實驗數據的疾患，且均在入伍時按計劃進行心理檢測，排除了心理疾患造成的影響。所有納入對象的文化程度均為初中以上文化程度，排除了認知障礙。將受試對象按住院日期的單雙數分為對照組30例(周一、三、五、日收住)，干預組30例(周二、四、六收住)；對照組年齡17～28歲，平均(22±2.4)歲；其中膝關節損傷11例、踝關節損傷7例、肩或肘關節損傷7例、掌指關節5例。干預組年齡17～32歲，平均(23±4.1)歲；其中膝關節損傷13例、踝關節損傷9例、肩或肘關節損傷5例、掌指關節3例。兩組年齡、文化程度、傷情程度等無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓 干預組人員包括醫院、衛生隊、衛生所、衛生室的醫師、護士、衛生員；培訓方式采用集中培訓或課題組連續跟蹤指導的方式進行；培訓內容包括訓練傷[4]、軟組織損傷的診治和護理的基本理論及前沿知識，連續護理模式的概念和工作方式，以及相關的國內外經驗報道；對受試患者進行相關疾病的診療、護理知識普及，以及自我康復治療、傷病護理的業務指導；以期達到規范和統一的標準。

1.2.2 對照組 采用常規護理，包括健康教育，結合醫囑規范用藥和康復治療，定期監測各項指標，給予詳細的出院指導。

1.2.3 干預組 給予患者常規護理的基礎上包括以下工作。①入院時培養連續護理觀念：根據患者疾病、傷情和理解程度，解析疾病的發生原因、進程、治療措施及轉歸，并講解所患軟組織損傷的管理知識與技能，同時將與之匹配的書面材料進行發放學習，在學習中為患者灌輸軟組織損傷連續護理的必要性和價值。重點強調軟組織損傷對訓練和工作的影響，以及連續護理的不間斷監測和隨訪對創傷的預后具有重要意義，在住院期間、出院后如出現再次損傷的情況時需要患者不間斷的進行自我管理。②住院過程中優化護理內容及方式：一方面是個性化制定護理計劃，由管床護士根據患者一般情況及病情制定明確的檔案計劃及護理方案。特別是與患者充分溝通，使其理解和接受各種治療及護理的目的和結果，促使護患間的相互信任，減少基層戰士患者在環境改變后帶來的陌生感和焦慮。另一方面則是由科室共同謀劃，護士長及各管床護士統一將每一位患者的護理方案集中討論，指出需改進或可以提高的操作及技術細節，將可推廣的經驗進行普及和引導。其中，針對特戰隊員、軍事骨干等將在出院后繼續進行高強度訓練的患者，有目的地強調軟組織損傷的緊急處理和后繼治療的細節和相應并發癥的處理方式，將運動醫學的內容由淺入深的引導學習，并給予一定的書籍材料輔助深入。③出院后的跟蹤指導：患者出院前均進行全面評估，詳細分析后確定患者的連續護理狀況，與患者所在支隊、大隊、中隊的醫師、衛生員建立密切聯系，各方共同評估患者出院后可使用并能有效開展的衛生資源，根據評估結果為患者制定有效的、個性化的自我護理計劃，并形成可追蹤的隨訪機制和階段性評估內容。④連續護理全程的心理干預：在患者入院時至出院跟蹤指導中，心理干預貫穿全程。此部分內容既包含管床護士的悉心指導，亦囊括醫院心理科和各支隊衛生隊心理醫師的全程介入；在干預過程中，不單純局限于緩解患者的抑郁、焦慮等負面情緒，而是通過個性化的指導，讓患者被動接受連續護理的心態轉變為主動參與，最大程度的解決患者在疾病康復過程中遇到的問題，也倒逼本研究過程中出現的缺漏，并給予及時處理。

1.2.4 效果評價 結合國內外相關文獻，特別是高影響因子SCI期刊關于連續護理在慢性疼痛、損傷等疾病方面的報道[5，6]，結合部隊患者軟組織損傷后對訓練、執行任務的主要影響，本研究將疼痛轉歸、生命質量、心理狀況作為效果評價的分析內容。依次引入簡式麥氏疼痛問卷(SF-MPQ)、生命質量量表(EORTC QLQ-C30)和焦慮自評量表(SAS)進行逐項檢測，并根據相應的評分標準進行數據采集[7，8]。對于兩組患者的測評，根據不同的檢測項目合理劃分時間點，主要測評時間在住院時及出院后1、3個月進行。

2 結 果

2.1 疼痛轉歸統計分析 兩組疼痛分級指數PRI差異無統計學意義；與對照組比較，干預組出院1、3個月時視覺模擬量表VAS及現有疼痛強度PPI在均有統計學差異(P<0.05，表1)。

2.2 生命質量統計分析 兩組患者出院時生命質量統計調查，各量表無統計學差異，出院后1個月、3個月時，兩組比較有統計學差異(P<0.05，表2)。

2.3 焦慮情況統計分析 兩組在住院1周時自評焦慮得分無統計學差異；在出院1個月、3個月、1年兩組差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 連續護理干預后不同時間段疼痛評分

表2 各時間節點各量表得分統計

表3 不同時間點焦慮得分統計

3 討 論

連續護理模式正成為護理拓展的方向，但連續護理的定義仍未達成一個完整具體的共識[9]。國內外對連續護理的開展方式、干預內容和效果作出了較多研究，涉及疾病的種類[10]，護理工作者的認識和教育[11]，更好的護理管理和患者教育[12]等。隨著護理從業者對連續護理的認識和掌握的逐漸深入，其概念和意義將會逐漸明晰。本研究團隊認為，連續護理概念的核心價值是指在不同單位的醫護人員與患者之間，不同醫療機構之間對患者全程的協同性護理，而患者亦能對自身的病程變化提供自我護理，并與相關醫護人員進行確實詳盡的溝通，整個護理服務過程實現無縫對接[13]。連續護理還可理解為護士和患者之間關系連續性的程度[14]。

部隊醫療體系具有高度統一和紀律要求，其分支狀建設已完善并成熟運用，從中隊衛生室、大隊衛生所到支隊衛生隊、總隊醫院、總醫院等，可跟蹤每一位患者從始端到終端，完全符合連續護理的管理要求和實際應用。軟組織損傷是基層戰士訓練時常見的疾患，嚴重影響部隊訓練和工作開展[15]。近年來，我院為提高為兵服務質量，將涉及半月板、韌帶、關節盂、肌筋膜等損傷較嚴重，但未達到手術指針的患者收入院，并為其提供創新醫護體驗，不僅提高戰士的臨床滿意度，而且對我們今后提高醫護質量和開展相關的科研工作起到了推動作用。

從簡式麥氏疼痛問卷(SF-MPQ)、生命質量量表(EORTC QLQ-C30)和焦慮自評量表(SAS)的檢測發現，給予連續護理干預后與對照組比較，視覺模擬量表VAS及現有疼痛強度PPI在出院1個月、3個月時均出現統計學差異；生命質量統計調查在出院1個月后、3個月后出現統計學差異；焦慮自評在1個月、3個月、6個月差別均有統計學意義。說明連續護理的起效點是從出院開始，并具有顯著的療效。從該數據可推斷，連續護理的主要價值正是體現在出院后與醫療單位的有效鏈接，從而提高了傷情的康復和自身的適應程度。但該數據尚不能完全推斷出連續護理在住院過程中與常規護理無明顯差別，這可能與疾病的種類，人員的科研專業性，以及量表的選擇有關。因此這也為我們下一步的研究提出了方向。

綜上，連續護理模式是目前護理工作的一個新的思維點，具有多維和立體的特征，其定義尚在不斷完善和總結中，其功效亦在不斷論證和反復推斷的過程中[16]。作為護理學相關的研究者，應在臨床護理工作中發散思維，逐步完善和成熟連續護理的概念和工作開展方式。作為部隊醫院的護理人員，應結合自身優勢，創造相關工作和科研的新方向，以更好的服務部隊，服務群眾。