超聲引導下微波消融治療下肢靜脈曲張術后復發(fā)性潰瘍17例

劉玉輝，何光倫

下肢靜脈曲張是下肢隱靜脈及其屬支迂曲擴張或伴患肢腫脹及皮膚營養(yǎng)障礙性病變的一類臨床綜合征。手術是其主要治療方法，雖然傳統(tǒng)手術、腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療、硬化劑注射、靜脈旋切各具優(yōu)點，但無論哪種手術方式術后復發(fā)率仍居高不下[1-3]。復發(fā)后出現(xiàn)下肢局部靜脈高壓及交通支瓣膜功能不全，引起的血液返流最終導致下肢靜脈曲張性潰瘍。潰瘍好發(fā)于小腿下段，尤以內(nèi)踝部居多[4，5]。我院2012-05至2015-07在超聲引導下微波消融治療下肢靜脈曲張術后復發(fā)性潰瘍17例 22 條肢體，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例(22條患肢)其中男12例(17條)，女5例(5條)，年齡平均(57±5)歲，范圍55～72歲；下肢淺靜脈曲張病程平均(7.7±5.0)年，范圍6～52年；潰瘍病程平均(5.2±2.2)年，范圍1～7年。均表現(xiàn)為小腿足靴區(qū)色素沉著及活動性潰瘍(C6級)，潰瘍直徑1～5 cm，伴或不伴周圍淺靜脈曲張。傳統(tǒng)下肢淺靜脈高位結扎剝脫手術后復發(fā)12條，靜脈腔內(nèi)激光閉塞手術后復發(fā)5條，硬化劑注射治療后復發(fā)5條。所有患肢均經(jīng)彩色多普勒超聲探查或靜脈造影提示患肢深靜脈主干通暢,潰瘍下和(或)潰瘍周邊均可見不同程度返流的交通支靜脈。

1.2 主要器械彩色多普勒超聲 三星麥迪遜SONOACE R7；微波消融治療儀：南京康友KY-2000，工作頻率為40 W。

1.3 手術方法 硬膜外阻滯麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒術野、鋪巾。術中超聲檢查定位潰瘍下及周圍直徑5 cm內(nèi)未閉塞的交通支靜脈，超聲引導下以18G針頭穿刺皮膚，置入微波消融針，設定微波發(fā)射功率以功率40 W點狀消融，超聲監(jiān)視下直至血管閉塞，彩色多普勒檢查無血流。當潰瘍周邊合并有曲張的直徑2 mm以上淺靜脈或靜脈團時，采用多點穿刺法一并消融閉塞曲張的靜脈或靜脈團，皮膚穿刺口無需縫合。刀片刮除潰瘍表面痂皮或壞死組織，H2O2、0.9%氯化鈉依次沖洗創(chuàng)面后碘仿紗條包扎創(chuàng)口。

1.4 術后處理 術后患側小腿予彈力繃帶加壓包扎2周，術后8 h麻醉恢復后可下床活動，休息時抬高患肢，促進下肢靜脈回流。潰瘍處常規(guī)換藥，2～3 d/次。2周后撤去彈力繃帶改穿醫(yī)用彈力襪，術后2～7 d出院，術后定期隨訪半年至2年。彩色多普勒復查重點檢查閉塞的交通支血管有無再通，有無深靜脈血栓。

1.5 結果 17例(22條患肢) 均手術成功，均無下肢深靜脈血栓、肺栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生，無皮膚感覺變化。術后第2天換藥潰瘍面滲出逐漸減少，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解，潰瘍愈合時間2～4周，平均3周；皮膚色素沉著1年內(nèi)變化不明顯，2年時復查可見不同程度減輕或接近正常。術后超聲復查均無再通交通支血管，深靜脈無血栓。比國內(nèi)文獻[7，9]報道潰瘍愈合平均幾個月的時間明顯縮短，色素沉著緩解率也有提升。

2 討 論

靜脈潰瘍發(fā)病部位絕大多數(shù)位于足靴區(qū)的踝中部，側面或雙側面少見[6]。潰瘍邊緣不規(guī)則，基底呈粉紅色顆粒狀，外被污褐色的痂皮或壞死組織。潰瘍周圍淺靜脈紆曲擴張，水腫明顯、色素沉著、皮膚硬化、炎性改變。超聲檢查在潰瘍下方多可發(fā)現(xiàn)異常返流的交通支靜脈。交通靜脈不結扎或結扎不完全局部血液瘀積是靜脈曲張潰瘍的最常見原因。傳統(tǒng)開放手術常不能將全部交通支抽斷，未能有效解決交通支返流，如果合并有交通支靜脈功能不全，則下肢靜脈血液向淺靜脈返流引起小腿靜脈淤血，局部微循環(huán)改變，皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍[3]。泡沫硬化劑注射、大隱靜脈旋切、大隱靜脈腔內(nèi)激光消融等只是注重靜脈主干或區(qū)域性擴張靜脈團的處理，對下肢交通支靜脈了解重視不足，短期手術效果可以，時間延長后足靴區(qū)尤其是內(nèi)踝后上方附近皮膚營養(yǎng)障礙，最終導致潰瘍發(fā)生或復發(fā)[7]。而開放性筋膜下交通靜脈結扎術創(chuàng)傷大，且術后常有切口延遲愈合、皮膚壞死和切口感染等并發(fā)癥，故其應用受到限制。

微波消融的機制是利用熱效應，使?jié)兇蚕录敖苓叺撵o脈塌閉塞形成纖維條索或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管[7]，減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，保證了潰瘍周圍組織循環(huán)營養(yǎng)支持，促進潰瘍愈合。通過對本組病例治療總結，筆者認為：

術前必須熟悉下肢交通支解剖。交通支大多位于膝下，而交通支瓣膜多為單葉型，其抗逆向壓力較弱，一般無修補必要。交通支主要分四組：小腿外側交通支、腓腸肌靜脈組、收肌管部股-腘靜脈組、大腿上段股淺股總靜脈組。前三組交通支解剖恒定，結扎比較徹底，內(nèi)踝處交通支解剖的個體差異，且周邊組織炎性改變質地變硬變脆，皮膚色素沉著影響觀察，從而出現(xiàn)交通支結扎數(shù)目不清楚造成遺漏，潰瘍好發(fā)部位的曲張靜脈，過度紆曲、呈團塊狀管徑細小分辨不清，導致解剖困難，穿刺較困難，經(jīng)常出現(xiàn)結扎不全。本組病例術前經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝后方交通支殘留率(19/22)，而且于靜脈性潰瘍下方還可以看到“代償”擴張的交通支靜脈(12/22)。所以下肢靜脈曲張合并潰瘍時，術前常規(guī)彩色多普勒超聲檢查定位潰瘍周邊交通支靜脈實屬必要，而國內(nèi)術前潰瘍周邊交通支檢查相關報道卻很少。

潰瘍周邊靜脈必須閉塞確切。傳統(tǒng)手術交通支閉塞不全導致殘留，而激光或硬化劑手術，無確切的手術引導方式，盲目對潰瘍下及周圍組織的血管治療，不但會產(chǎn)生過多熱量，可能導致靜脈表面皮膚灼傷，而且會遺漏交通支靜脈使?jié)儾〕碳又豙8]；而且會遺漏交通支靜脈達不到手術效果。超聲引導下交通支血管周圍注射0.9%氯化鈉，隔離交通支靜脈和周圍組織避免損傷，置入微波消融針，選擇不超過50 W的微波消融的功率3～5 s破壞交通支靜脈，一般閉塞的交通支靜脈長度5 mm左右，超聲檢查見血管閉塞實變，加壓無血流即可,效果確切，也避免長時間消融產(chǎn)生的熱量對皮膚及周圍組織損傷。相較其他手術方法不僅避免了皮膚及皮下組織損傷，也避免了泡沫硬化劑導致深靜脈血栓的風險，較腔鏡手術和常規(guī)手術創(chuàng)傷明顯縮小。

重視術后護理。術后血管管腔閉合完全需一定時間[9]。術后彈力襪給予局部靜脈壓力維持靜脈管腔閉合，防止深靜脈血流及其他細小分支血流返流入術畢的淺靜脈，并且配合術后的血管腔內(nèi)發(fā)生的炎性機化反應，最終達 到血管閉塞的目的。術后抗凝治療也是防止深靜脈 血栓形成的重要措施，否則血液會逆向進入淺靜脈， 閉合不全的曲張靜脈會再次開放。鼓勵患者堅持彈力襪治療，避免過度負重和站立，避免頻繁的寒冷刺激是預防術后復發(fā)的重要措施[10]。

綜上所述，超聲精確定位引導下微波消融閉塞交通支靜脈可有效地阻斷淺潰瘍周邊組織靜脈系統(tǒng)的異常返流，改善了潰瘍周圍組織微循環(huán)，促進下肢靜脈曲張性潰瘍愈合。此方法創(chuàng)傷小、操作簡便、安全可靠、療效確定，有較好的臨床應用價值。