泛發性高齡濕疹1例

李慧芳，葛 杰，羅 敏，楊長春

濕疹是一種皮膚炎性反應，發生于肌膚皮毛之間，一般不侵犯真皮層。臨床表現主要有皮疹、劇烈瘙癢，有滲出傾向等，具有不易徹底治愈，反復發作的特點。濕疹是皮膚科常見病，不同年齡階段皆可發病。由于病因及發病機制復雜，導致臨床治療困難，嚴重影響患者的生活質量。我科收治1例泛發性濕疹反復發作的高齡患者，治療效果良好。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，男，78歲，2018-03-01因藥物足浴后出現足部、小腿皮膚紅斑、丘疹、小水泡、伴有瘙癢，抓破后繼之上肢、軀干也相繼出現上述癥狀，自用艾寧達外用無緩解。3月10日在某三甲醫院皮膚科住院治療，診斷“濕疹”。入院給予口服左西替利嗪、咪唑斯汀1周，醋酸潑尼松片3 d，甘草酸二胺、維生素C、葡萄糖酸鈣靜滴，外用他克莫司軟膏、潤膚劑等，病情有所好轉出院。出院后復診繼續外用鹵米松、艾寧達，口服沙利度胺治療。5月7日因全身皮疹瘙癢進行性加重收入我院治療，診斷“泛發性濕疹”，入院后查體: 心肺未見特殊異常。皮疹泛發全身，四肢及軀干可見散在大小不等丘疹，顏色呈暗紅，局部滲出，診斷“全身慢性濕疹”。血常規示嗜酸性粒細胞19.2%升高，CA系列示鱗狀上皮細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC)11.5 ng/ml，余項正常。

1.2 治療情況 綜合外院及我院皮膚科意見，給予口服抗過敏藥；依巴斯汀、馬來酸氯苯那敏、維生素C、皮敏消膠囊；外用鹵米松/三氯生乳膏、艾寧達。5月11日查房，患者自訴皮膚瘙癢癥狀有所減輕，局部滲出逐漸減輕。中醫科會診，辨證施治，給予中藥治療，皮敏消膠囊停用。5月13日查房，患者自訴雙手背皮膚腫脹明顯，給予局部硼酸外用，復方甘草酸苷注射液靜滴，同時給予口服補鉀，其他外用藥物繼續。5月17日患者自訴全身皮膚瘙癢癥狀有所減輕，丘疹及紅腫開始消退，滲出減少，好轉。5月18日血常規：示嗜酸性粒細胞16.7%，SCC 5.3 ng/ml。繼續給予復方甘草酸苷注射液靜滴至14 d，外用藥物繼續按照原方案進行。5月24日患者自訴皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，全身濕疹明顯消退,血常規：嗜酸性粒細胞6.4%，CA系列：SCC 2.4 ng/ml。調整治療：(1)鹵米松/三氯生乳膏、皮膚康洗液外用停用；(2)復方甘草酸苷注射液靜滴改為口服，其他藥物繼續應用，鞏固治療防止復發。5月30日復查，血常規：嗜酸性粒細胞14%，CA系列：SCC 2.8 ng/ml，余項正常。

1.3 出院隨訪 患者濕疹全部消退，于6月3日出院。出院繼續給予復方甘草酸苷片口服鞏固治療，持續隨訪，1個月內無復發。

2 討 論

2.1 濕疹分類 濕疹根據病程可分為急性、亞急性和慢性三類。根據發病范圍可將濕疹分為局部和泛發性兩大類，而泛發性濕疹發于全身，病情重，治愈難，病程長，易反復發作，值得臨床重視。濕疹是一種常見的與變態反應有密切關系的皮膚病，T細胞產生免疫因子的動態失衡是引起泛發性濕疹的重要因素[1]，患者的易敏體質、免疫系統及外環境中的不良刺激直接促進濕疹的發生。本例病程2個月余，反復發作，符合泛發性濕疹的特征。不僅正常生活受到嚴重影響，生活質量下降，而且在心理和精神上也造成了很大的困擾，因此積極治療對于患者意義重大。

2.2 病例特點與治療思路

2.2.1 高齡 本例78歲，為高齡患者，是泛發性濕疹的易感人群。進入老年期, 全身各個系統的機能逐漸減退，皮膚防御功能降低，濕疹的發病率逐漸增高，有資料統計大于60歲的老年人發生濕疹占總皮膚病的28.0%[2]。患者既往有高血壓、高血脂病史，長期基礎用藥與濕疹發作具有相關性[3]。我們考慮到濕疹是一種多因素疾病，給予患者穩定血壓、降脂，積極治療全身代謝性疾病，通過改善全身系統情況，提高機體免疫力，以促進濕疹的治愈。

2.2.2 嗜酸性粒細胞明顯升高 (1)嗜酸性粒細胞在機體自身免疫反應的發展中有一定的作用，患者因外用藥物足浴后始發，嗜酸性粒細胞升高，高度懷疑過敏，但患者否認過敏史，且在外院前期治療中，給予抗過敏、激素治療后，嗜酸性粒細胞指標變化不大。但隨著患者全身癥狀的緩解，濕疹的消退，嗜酸性粒細胞逐漸恢復至正常范圍。因此，考慮嗜酸性粒細胞的升高與此次泛發性濕疹密切相關。(2)文獻[4]顯示泛發性濕疹伴有嗜酸性粒細胞持續增高超過6個月, 提示可能有惡性腫瘤的發生，且泛發性濕疹伴有嗜酸性粒細胞增多的患者往往皮損面積較大、炎性反應重、治療效果差且易復發。(3)本例治療上給予復方甘草酸苷，因該藥具有良好的抗炎、抗過敏作用且對調節機體免疫功能方面效果顯著[5]。根據醫護人員密切監測嗜酸性粒細胞的結果顯示，患者對本藥物敏感性好，對降低嗜酸性粒細胞作用明顯，效果良好。

2.2.3 SCC明顯增高 (1)患者入院時全身皮膚濕疹嚴重，SCC 11.5 ng/ml，且隨著疾病的轉歸，SCC逐漸下降，出院前復查SCC 2.4 ng/ml，明顯降低到正常范圍，所以考慮SCC的升高與皮膚濕疹有關；(2)SCC與鱗癌密切相關，有以糖尿病足潰瘍首發的鱗癌報告[6]，如果SCC一直居高不下，則懷疑有鱗癌的可能性，能過病理組織檢査來明確診斷。因此，住院期間醫護人員非常重視SCC的監測，醫師建議做病理排查，本例拒絕，出院時已恢復至正常水平。

2.2.4 血糖升高 (1)入院化驗顯示：空腹血糖7.1～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.0～14.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6.6%。患者既往無糖尿病及糖耐量異常等相關病史，此次住院血糖升高，一方面考慮患者近日未曾注意飲食，與進食含糖高的食物和水果有關，另一方面考慮與患者應激、應用多種藥物、濕疹并發代謝疾病有關。有研究顯示泛發性濕疹患者易伴發高血脂、高血糖等代謝性疾病[7]，且泛發性濕疹的發病率與伴基礎代謝疾病種類的多少呈正相關。(2)患者全身濕疹皮損嚴重，考慮到正常的血糖對于皮損的愈合具有重要意義，因此綜合患者情況，我們給予二甲雙胍口服控制血糖，密切監測。(3)隨著濕疹的消退，患者血糖逐漸自行恢復正常，停用二甲雙胍后血糖無反彈，進一步證實血糖的升高與濕疹發病、機體代謝調節相關。

2.2.5 中西醫相結合 中醫學認為，濕疹的發生、發展與機體內環境關系密切，是因為外感風濕熱之邪, 郁與腠理或因飲食問題等致濕熱內蘊而發病，即俗話常說的“肝火旺”“脾濕熱”等因素引起的皮膚病[8]。臨床研究發現，中醫治療濕疹效果顯著，但受傳統理念的限制，側重于局部外用[9]，本例患者全身大面積濕疹，外用浸泡治療的方法可操作性差。有研究發現，根據中醫辨證論治，在風、濕、熱病機的基礎上，兼顧臟腑功能的失調，改變患者內在、體質問題，中西醫相結合，治療效果顯著[10]。因此，我們綜合患者情況，注重整體性，在內環境上中醫科治療，辨證：肝郁脾虛，濕熱下注，治則：調和肝脾，清利濕熱。中西醫結合，西藥積極對癥處理，中藥調理內環境，內外皆治。根據患者濕疹全身情況分期進行用藥加減，幫助患者盡早康復。

傳統濕疹治療以抗炎、抗過敏為主，積極使用糖皮質激素，治療效果快且明顯，但是易復發。本例治療上積極對癥處理，抗過敏為輔，且未使用免疫抑制藥。另外，本例提示泛發性濕疹好發于老年男性患者，且易伴發多種基礎疾病及代謝紊亂，治療上不僅要針對皮膚濕疹本身，而且要重視伴發的基礎疾病的控制和相關化驗指標的分析控制，中西醫結合。我們通過該病例的治療思路認為：(1)突破了常規皮膚科的治療思維，拓寬了治療思路；(2)改變了傳統西醫哪病醫哪的慣性思維，重視整體系統觀，中西醫結合，內調外治，為臨床治療濕疹提供了新方法。面對老年高齡濕疹患者復雜的機體功能及多方面的發病因素，多種方法綜合治療，內外兼治是未來臨床治療老年濕疹的新趨勢，有待我們進一步努力實踐以提供更好的治療方案。