“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆實(shí)施大病救治工作的實(shí)踐和思考

張振海，徐祥貴，古麗斯坦·艾則孜，郝 瑜，米力努爾·艾尼瓦，邱 娟，丁 強(qiáng)，2，陳 彥，2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院，新疆 克州 845350；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

健康是人類生存的基本權(quán)利，國家實(shí)施精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略，將健康扶貧列為脫貧攻堅(jiān)的七項(xiàng)行動(dòng)之一。因病致貧、因病返貧是導(dǎo)致貧困各項(xiàng)原因中最高的一項(xiàng)[1]。其中，大病因其治療難度大、費(fèi)用高，導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，相關(guān)生活開支增加，影響患者家庭生活的質(zhì)量，是實(shí)施健康扶貧工程的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。2017年國家衛(wèi)計(jì)委開展健康扶貧“三個(gè)一批”行動(dòng)，將大病集中救治作為行動(dòng)措施里的第一項(xiàng)內(nèi)容，提出了具體的救治要求。

新疆克州地區(qū)是“三區(qū)三州”的南疆四地州地區(qū)之一，所轄的三縣一市均是國家扶貧重點(diǎn)縣市，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)需求滿足情況差[2]。“三區(qū)三州”連片深度貧困地區(qū)的整體脫貧，是國家脫貧攻堅(jiān)工作的重點(diǎn)[3]。2016年，國家提出了“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆戰(zhàn)略，重點(diǎn)支援南疆地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和健康扶貧工作。“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆提升了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，起到了實(shí)現(xiàn)民族團(tuán)結(jié)、改善民生、凝聚人心的作用[4]。江蘇省是國家首批實(shí)施“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆的省市之一，支援新疆克州人民醫(yī)院。在支援克州地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)、實(shí)施健康扶貧和大病救治實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)邊疆地區(qū)實(shí)施大病救治存在的困難，并采取了系列措施，取得了較好的效果，現(xiàn)對援疆中的工作進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 克州地區(qū)實(shí)施大病救治面臨的主要問題

克州是南疆的牧區(qū)，是我國唯一以柯爾克孜族為自治主體民族的自治州。克州地處偏遠(yuǎn)山地，生態(tài)環(huán)境惡劣，交通不便，牧民居住分散，多年來隨春夏秋冬四季變化轉(zhuǎn)場放牧，過著隨水草而居的游牧生活[5]。人口較少民族聚居地區(qū)，普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等基本公共服務(wù)水平低下的問題[6]，導(dǎo)致重大疾病不能及時(shí)得到救治。以兒童先天性心臟病為例，其發(fā)病率與海拔有顯著關(guān)系[7]。柯爾克孜族牧民游牧區(qū)在高海拔的帕米爾高原地區(qū)，受先心病危害巨大。有研究表明南疆高海拔地區(qū)先心病兒童，因衛(wèi)生條件所限，復(fù)雜畸形患者死亡率高于其他平原地區(qū)[8]。其他重大疾病救治也存在類似困難，整體而言，在克州地區(qū)實(shí)施健康扶貧，重大疾病救治形勢嚴(yán)峻。

2 “組團(tuán)式”醫(yī)療援疆實(shí)施大病救治的主要措施

2.1 建立重大疾病救治專家組，做好大病救治醫(yī)療保障

江蘇“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆以受援克州人民醫(yī)院為大病救治定點(diǎn)醫(yī)院，開展醫(yī)療救治工作；重點(diǎn)加強(qiáng)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)專科為核心的醫(yī)院能力建設(shè)，全面提升醫(yī)院綜合能力，提升大病救治能力；充分發(fā)揮援疆醫(yī)療人才橋梁紐帶作用，依托各支援省份的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，積極搭建遠(yuǎn)程會(huì)診平臺，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)半徑，惠及更多疑難疾病患者。對大病涉及的各相關(guān)科室，醫(yī)院配備了臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，對大病患者實(shí)施醫(yī)療救治，接受三縣一市轉(zhuǎn)診的疑難患者。2018年初，醫(yī)院建立了食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童白血病和兒童先天性心臟病7種大病救治專家組，以援疆醫(yī)師帶動(dòng)本院醫(yī)師開展大病救治。醫(yī)院專家組成員同時(shí)作為自治州大病救治的救治專家，指導(dǎo)縣市醫(yī)院開展工作。為落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕830號)文件精神，新增開展血友病、地中海貧血等大病的救治，醫(yī)院成立了血液科，建立“阮長耿院士工作站”，對相關(guān)血液疾病開展專科治療，并積極開展了腦血管介入、惡性腫瘤疾病多學(xué)科聯(lián)合救治、永久性雙腔起搏器植入術(shù)等各類重大疾病救治醫(yī)療新技術(shù)。2019年，再次新增成立肝癌、急性心肌梗死、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、高血壓(三期或中期合并并發(fā)癥)、腦梗死、重癥哮喘、艾滋病合并細(xì)菌性肺炎、艾滋病合并肺結(jié)核、兒童苯丙酮尿癥(PKU)15種大病救治專家組，擴(kuò)大大病救治范圍，更好的承擔(dān)大病救治責(zé)任。

2.2 改善服務(wù)流程，建立貧困大病患者就醫(yī)綠色通道

積極推進(jìn)“一站式”結(jié)算，為農(nóng)村貧困人口提供方便快捷服務(wù)。對貧困患者住院實(shí)行“先診療、后付費(fèi)”，在出院時(shí)患者只需支付自付醫(yī)療費(fèi)用。從2018年5月開始，在克州人民醫(yī)院對所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者，全部實(shí)行“先診療、后付費(fèi)”制度，為患者提供一站式結(jié)算服務(wù)。醫(yī)院多次召開協(xié)調(diào)會(huì)議，優(yōu)化服務(wù)流程，保證“先診療、后付費(fèi)”制度順利執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的綠色通道，方便患者就醫(yī)。

2.3 落實(shí)重大疾病救治醫(yī)療安全管理

根據(jù)重大疾病救治特點(diǎn)，醫(yī)院在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)重大疾病的質(zhì)量安全管理工作，保證醫(yī)療安全。重大疾病均屬于危重疑難疾病，開展難度較大。醫(yī)院充分發(fā)揮“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆力量，在2018年援疆專家選派過程中，根據(jù)大病要求申請腫瘤內(nèi)科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等大病救治科室專家，由后方醫(yī)院選派專家，提高大病救治質(zhì)量，保證救治安全。此外，醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)管理，落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年發(fā)布的醫(yī)療技術(shù)管理制度，對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)的安全性進(jìn)行評價(jià)，對新申請的包括大病相關(guān)的心血管疾病的介入治療、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影術(shù)等51項(xiàng)新技術(shù)，成立由援疆專家和本院專家組成的專家組，對技術(shù)的熟練程度、安全性、醫(yī)技部門配合等情況進(jìn)行全面評價(jià)，保證技術(shù)實(shí)施安全。

2.4 推進(jìn)臨床路徑管理

根據(jù)重大疾病救治要求，醫(yī)院重點(diǎn)推進(jìn)臨床路徑管理工作，規(guī)范大病救治質(zhì)量。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)7類大病25個(gè)臨床路徑的通知》(新衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號)文件要求，醫(yī)院挑選適宜病種納入臨床路徑。按照《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》要求，醫(yī)院優(yōu)化升級了臨床路徑管理系統(tǒng)，維護(hù)了包括醫(yī)院可開展的62個(gè)病種的臨床路徑，2018年度實(shí)施臨床路徑3741例，比前一年增長3520例，路徑完成率為83.22%，變異率為23.18%，達(dá)到管理要求。

2.5 配合做好醫(yī)保管理工作

做好大病救治的醫(yī)保管理工作，保證醫(yī)保優(yōu)惠政策落實(shí)。在2014年度申報(bào)了8類14種大病納入自治區(qū)大病救治定點(diǎn)醫(yī)院。2017年度，根據(jù)政府救助政策將城鄉(xiāng)居民22類64種大病均納入大病醫(yī)保報(bào)銷。2018年度，對建檔立卡貧困患者，由醫(yī)保報(bào)銷、民政救助、大病救助、商保救助、貧困人員專項(xiàng)資金聯(lián)合實(shí)施救治，累計(jì)救治6230人次。

2.6 利用援疆資金和社會(huì)資金進(jìn)行補(bǔ)充救助

針對兒童先天性心臟病等相關(guān)重大疾病多發(fā)，嚴(yán)重影響牧民身心健康，導(dǎo)致因病致貧和因病返貧的情況。2016年開始，江蘇組團(tuán)式醫(yī)療援疆實(shí)施“潤心計(jì)劃”，從江蘇選派專家到克州開展手術(shù)治療，目前已進(jìn)行了19期，救治了兒童先天性心臟病等重大疾病患者154名。2018年開始實(shí)施患者自付費(fèi)用全免，由援疆資金兜底，有效緩解了相關(guān)大病患者家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。江蘇組團(tuán)式援疆引進(jìn)“金螳螂基金”，對惡性腫瘤等重大疾病患者進(jìn)行定向救助，總共救治25人，每位患者救助金額為5000～20,000元。

3 “組團(tuán)式”醫(yī)療援疆實(shí)施大病救治的優(yōu)化策略

3.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，健全大病救助機(jī)制

健康扶貧體系的建立，首先要明確以政府為主導(dǎo)，多部門協(xié)同的多元扶貧主體，以衛(wèi)生部門、人社部門、民政部門為主體進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，做到良好的協(xié)同[9]。從大病救助而言，專家組的建立涉及地區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有通過衛(wèi)生行政部門建立涵蓋救治全程的診療專家組，才能更好的發(fā)揮救治功能。從大病救治的資金保障而言，首先需要民政部門對因病致貧家庭進(jìn)行精準(zhǔn)識別，再利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政府醫(yī)療救助、社會(huì)慈善救助等綜合救治，才能做到對因病致貧的綜合保障[10]。同時(shí)，從因病致貧、因病返貧的發(fā)生機(jī)理而言，因大病導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，家庭收入減少，形成的惡性循環(huán)，是導(dǎo)致貧困的重要原因[11]。因此，對大病貧困家庭的就業(yè)幫助，需要基層政府重點(diǎn)關(guān)注。從大病救助而言，需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，才能建立醫(yī)療保障、資金保障、家庭收入保障整體救助體系，防止因病致貧和因病返貧發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)受援醫(yī)院建設(shè)，提升大病救治能力

大病救治需要定點(diǎn)醫(yī)院具有較高的人才、技術(shù)和醫(yī)療設(shè)施儲備。在新疆特別是南疆地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生保障舉措不夠完善，貧困農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品種類不齊全、醫(yī)療設(shè)備陳舊落后、人員技術(shù)能力和服務(wù)能力不足的情況普遍存在，難以保障邊疆居民的健康權(quán)益[12]。健康扶貧和大病救治工作最終要靠當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)務(wù)工作者推動(dòng)，所以要重視人才培養(yǎng)工作[13]。“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆在實(shí)施健康扶貧大病救治工作過程中，一方面，應(yīng)以“院包科”“師帶徒”工作為著力點(diǎn)，提升受援地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提升大病救治水平；以派駐醫(yī)療援疆專家和“柔性引才”相結(jié)合，滿足疑難技術(shù)開展和技術(shù)指導(dǎo)要求。另一方面要通過開展“師帶徒”，做好傳幫帶教工作，以雙向考核等方式明確帶教目標(biāo)，幫助學(xué)員快速成長，將技術(shù)留在當(dāng)?shù)豙14]，做好受援醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)和人才培養(yǎng)工作，提升重大疾病救治能力。

3.3 建立醫(yī)聯(lián)體，貫通大病救治雙向轉(zhuǎn)診通道

南疆地區(qū)醫(yī)療資源缺乏現(xiàn)狀，不僅存在資源總量不足，同時(shí)還存在資源分配不均衡問題。南疆基層縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人員和技術(shù)缺乏的情況更為嚴(yán)重[15]。“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆受援醫(yī)院均為地區(qū)中心醫(yī)院，只有通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)才能將援疆優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。醫(yī)聯(lián)體以其獨(dú)特的醫(yī)療資源配置方式和上下貫通的優(yōu)勢，切實(shí)解決了健康扶貧工程中的一些難題[16]。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以更好實(shí)現(xiàn)大病救治效果。醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)了不同級別醫(yī)院間的聯(lián)系，建立大病救治的雙向轉(zhuǎn)診通道；通過基層技術(shù)指導(dǎo)、專科聯(lián)盟建設(shè)等方式，能對基層醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提升大病診斷、分診和康復(fù)期日常管理等能力；通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，將專家服務(wù)送到基層患者“家門口”，發(fā)揮專家作用，做好大病精準(zhǔn)救治。

3.4 做好健康宣教工作，提高群眾健康素養(yǎng)

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)提出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。目前健康扶貧工作從解決群眾“看病貴、看病難”的問題為切入點(diǎn)采取了很多具體措施，但從長遠(yuǎn)來看，培養(yǎng)群眾健康意識，能更好的提升健康水平，預(yù)防大病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆受援地區(qū)在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，群眾健康知識的獲取途徑有限，健康意識不強(qiáng)。開展健康教育和健康干預(yù)，能有效預(yù)防疾病的發(fā)生，防患未然。2016年，新疆地區(qū)全面開展全民健康體檢工作，為每位當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)施每年一次免費(fèi)體檢[18]，結(jié)合全民體檢的開展，以援疆專家?guī)?dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)師開展精準(zhǔn)的健康教育及健康指導(dǎo)工作，為慢性病患者提供，治療、用藥和營養(yǎng)計(jì)劃，做到早期診斷和早期治療，能有效防止“小病變大病”，減少大病的發(fā)生。