新形勢下公立醫院內部控制體系構建

文/郭烜忠，贛州市人民醫院

隨著公立醫院改革步入深水區，醫院面臨的經營風險也愈來愈大，醫院的經濟管理工作正擺上更加重要的位置。內部控制作為經濟管理的重要一環，正在接受前所未有的挑戰，傳統的公立醫院內部控制制度已不在適用當前復雜多變的環境，因此探索構建新形勢下公立醫院內部控制體系迫在眉睫。

1 概念界定與理論基礎

1.1 概念界定

結合2008年證監會、銀監會等五部委頒發的《企業內部控制基本規范》中對內部控制的定義，筆者對公立醫院內部控制作如下解釋：公立醫院內部控制是指公立醫院為了實現經營目標，保證經營活動的經濟性、效率性和效果性而在單位內部采取的自我調整、約束、規劃、評價和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。

1.2 理論基礎

1.2.1 控制論

1948年諾伯特·維納發表了著名的《控制論》，書中指出管理系統是一種典型的控制系統。管理系統中的控制過程是通過信息反饋來揭示標準與目標之間的差異，并以結果為導向，達到糾偏的效果。

1.2.2 委托代理理論

20世紀30年代，伯利和米恩斯提出委托代理理論，倡導經營權與所有權分離。內部控制貫穿于整個企業的經營管理活動中，約束經營者的行為，防止企業亂象。

2 傳統公立醫院內部控制存在的問題

2.1 制度執行流于形式

現階段大多數公立醫院雖然建立了內部控制制度與流程，但多是應付主管部門與財政部門的檢查，文件也只是停留在表面，且都是從網上或者其他醫院“拷貝”過來，生搬硬套，毫無科學性、針對性。醫院管理者不重視內控建設，業務流程得過且過，該有的審批流程確常因人為因素跳過，制度執行流于形式。

2.2 流程設計不太合理

各職能部門權責不清、相互推諉，有的人手不夠、常出現崗位兼職等情況；流程設計與業務流程結合不緊密，出現業務流程走完了卻發現審簽程序沒有履行；相關流程與法律法規相抵，有些諸如國家文件規定的該由內審部門審核的流程中沒有規定。

2.3 內部審計常走過場

內審工作是公立醫院內控體系的重要環節，但或多或少存在各式各樣的問題。一是財務審計不分家。審計工作由財務部門兼任，喪失了獨立性，讓不法分子有空可鉆。二是內審工作效率不高。公立醫院由于其業務的特殊性票據從業務部門流轉到財務部門歷時較長，審計部門受到各方面的壓力較大，工作較易受到干擾喪失嚴謹性。三是審計人才缺乏。筆者走訪過很多公立醫院審計部門，發現多數從事醫院內審工作的都不是科班出身，沒有受過良好的內審培訓。

3 公立醫院內部控制體系構建

根據COSO 內部控制框架、《行政事業單位內部控制規范（試行）》，綜合公立醫院業務類型以及運行特點，筆者嘗試建立一套適合新形勢下的公立醫院內部控制體系。

3.1 制度建設

財務管理制度的完善為醫院內控環境提供了較強的支撐。一是健全收支管理制度。收入層面，要嚴格物價管理，規范票據使用，明確醫療退費流程；支出層面，明晰不同經費支出審批的流程、權限以及費用報銷的標準。二是健全貨幣資金管理制度。規范貨幣資金收支授權審批程序，月末及時對賬；定期清理往來款項，分析賬齡。三是嚴格固定資產管理制度，規定資產在購買、入庫、出庫、處置的流程以及審批手續，定期進行資產盤點。三是實行內部牽引制度。劃分個人權責，建立不相容崗位相分離的制度，將職責壓實到個人，對不同崗位人員給予制度約束。

3.2 流程再造

流程作為公立醫院內控體系的重要載體，在整個內控閉環管理模式中起著舉足輕重的作用。我們要通過搭建一種包括計劃、執行、反饋等功能的路徑，具體來看，各歸口職能部門要嚴格按照制度去建立標準化的業務流程，各流程節點要明確人、權、責等信息。要安排專人總體負責本部門的內控體系建設，在業務運行中觀察了解風險點，提出優化流程的方法，并持續改進追蹤問題整改情況。

3.3 內部監督

首先要完善內控監督體系。成立內控監督小組，由審計、紀檢等部門組成；制定工作流程，包括審計形式、人才培養、考核評價等。其次要加大審計力度。審計會同紀檢部門可以定期或者不定期抽查醫院的經濟業務，對發現的問題進行查處同時把內控運行中的缺陷反饋給醫院內部控制小組，由其進行流程整改。最后是引入第三方審計。對一些重點項目，如基建工程、重大物資采購等，可聘請專業的外部審計機構進行審核，并對醫院的業務流程提出一些建設性的改進意見。

4 結語

隨著公立醫院改革縱深推進，面臨的內外部環境也發生了翻天覆地的變化，如何構建新形勢下的公立醫院內部控制體系是業界討論的一個難題。本文參考了國內外關于公立醫院內部控制的文獻，首先概括性地描述了公立醫院內部控制的概念與理論基礎，接著根據COSO 內部控制框架，結合筆者實務經驗，從制度設計、流程再造、內部監督三個方面展開論述，以期為公立醫院的管理者提供相關經驗借鑒。