醫療保險異地就醫管理問題研究

文/張平，河鋼集團唐鋼公司人力資源部

改革開放以來，我國經濟得到快速發展，人員流動性也隨之不斷上升，引發了大量的異地就醫需求。然而，我國現行醫療保險管理體制仍以屬地管理為主，尚未就異地就醫問題狗建立較為完善的管理體系，相關政策及管理辦法也有待進一步健全，與現有的大量異地就醫需求形成鮮明對比，造成嚴重的矛盾與沖突。十八屆三中全會正式將醫保改革提上日程，明確強調要加強對公平可持續的社會保障制度的構建，逐步實現社會保障制度能夠覆蓋全員。自此，社保制度得到有效完善，進一步豐富了社保的繳費范圍，同時對保險費率作了合理控制。本文從分析當前我國醫保異地就醫的現狀、導致這一現狀的原因以及存在的問題入手，提出如何有效管理醫保異地就醫問題。

1 異地就醫管理概述

1.1 異地就醫管理含義

這里的異地主要指醫療參保人員的參保地不在本醫保統籌區域內，而就醫就是居民日常就醫行為，所以，異地就醫指的是醫保參保人員受各種外在因素的影響，需要在其醫療保險統籌區域以外的地域進行就醫并產生相應的醫療費用。由此可知，異地就醫管理，就是指醫保機構需要綜合考慮醫療參保人員的異地就醫行為而出臺相應的政策及管理措施，并在充分結合異地就診人員的病情、藥物種類及醫院級別等因素制定相應的醫保費用報銷標準以適用不同的異地就醫情況。

1.2 醫療保險異地就醫產生的原因分析

現有醫療水平不能有效滿足社會大眾日益增長的就醫需求。快速發展的社會經濟極大地推動了我國居民的日常生活水平，由此對醫療保險水平的要求也越來越高。有的參保人員為了獲得更好的治療效果，在對醫療機構的選擇上更愿意選擇一些軟硬件條件更為優越的醫療機構，尤其是對于患有重大疾病或疑難雜癥的患者，往往因其所處地區醫療水平較為落后而更愿意前往其他地域選擇條件更好的醫療機構。由此而引發了因就醫人員的醫保參保地與就醫地的不一致而導致的醫療費用報銷沖突。

日益嚴峻的人口老齡化問題。當前至未來的很長一段時間內，我國將面臨嚴峻的人口老齡化問題，相應的養老及醫療問題也成為廣大社會公眾關注的核心問題。就目前來看，盡管我國現有養老方式仍以家庭養老為主，但由于很多老人但子女因上學、工作、婚姻等原因處于外地，使得很多上了年紀的老人不得不前往子女所在的地域隨同子女一起生活，由此而引發了巨大的異地就醫需求。

2 醫療保險異地就醫管理中的問題

2.1 大額醫藥費負擔過重

當前，存在于異地就醫管理中的一個主要問題就是異地就醫費用結算不及時的問題，由于異地就醫的醫療費用不能實現實時結算，導致異地就醫患者需要先自行承擔全部的醫療費用，對于患有重大疾病的患者來說，這筆醫療費用很可能是巨額的，對患者造成嚴重的經濟壓力。還有很對在外地務工的人因突發疾病等原因必須就地就醫，而相應的醫療費用也因異地就醫而無法及時報銷。另外，若要報銷醫療費用，必須在承擔一定往返交通費用以及誤工費用的前提下前往參保地進行報銷，由此而加劇了異地就醫人員的經濟壓力。

2.2 成本高、難度大

由于當前尚未在醫保機構與各大醫院間構建起較為完善的醫保協調與監管體系，使得醫保機構很難實現對異地就醫人員的就醫行為進行實時監控，引發嚴峻的醫保監管問題，具體表現為：一是無法有效保障異地就醫患者的合法權益；二是受監管體制的限制，為部分部分患者實施醫保詐騙等行為提供了便利，醫保機構往往需要支付高額的成本才能確認相應的異地就醫信息的真偽，否則對于一些違規人員違規行為很難真正落實。另外，很多人員在離退休之后往往會變更居住地，幾乎遍布各個區域，醫保機構在審核其醫保費用的過程中即使存在一些疑問也往往存在核實困難且成本過高的問題。

3 解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討

3.1 完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規

要更加有效地管理醫保異地就醫問題，首先需要從政策及制度規定入手，從根本加強對異地就醫問題的規范。就當前來看，我國醫療保險實行屬地管理，若要實施醫保轉移，勢必會影響到地方相關部門的利益。因此有必要加強制度建設，以制度法規的形式對異地就醫醫保關系轉移問題進行規范，進而為參保人合法權益提供有效保障。進一步明確醫保關系轉移規范及相關標準，為各地區醫療保險的有效銜接提供有效保障，逐步實現異地就醫人員醫保關系的順利轉移。

3.2 對醫療保險異地轉移加強信息化管理

醫保關系的異地轉移還需要借助于一定的醫療體系網絡平臺。為進一步構建和完善醫療保險網絡體系，首先應加強對醫保信息化管理標準的制定，逐步構建起較為完善的醫保數據庫，加強對醫保異地就醫結算系統的研發與應用，促進不同地域醫保信息的有效共享。所以，要求各部門之間加強對各級醫保的統籌管理，制定科學、規范、統一的政策，為更好地解決異地就醫問題提供政策支持。為提高政策實施的有效性，可以先選取一個區域進行試點，逐步在各地推行統一的醫保結算、審核與撥付標準，對于發現的問題及漏洞及時進行查補，推動異地就醫問題的有效解決。

4 結語

總而言之，隨著我國社會經濟發展水平的不斷提升，醫保參保人員異地就醫總量呈逐年上升的趨勢，這一現象已經引起了社會醫保體系及有關方面的高度重視，面對當前醫保異地就醫體系的落后與異地就醫需求日漸膨脹之間的矛盾，有必要從根本上研究異地就醫問題的解決措施及途徑。筆者相信，在醫保機構及社會各界的共同努力的，異地就醫問題必將得到根本性解決，進而為參保人員提供科學合理的醫療保障。