不同強度負壓在聲門下吸引中的效果比較

鄧娟 羅春霞 鄧祥

醫院內肺部感染發生的原因往往多種多樣，而其中置入有人工氣道患者聲門下滯留物是其發生的重要因素之一，國內外經過多方聯合探討，最后推薦使用聲門下吸引技術進行分泌物引流[1-2]。這項技術主要指對聲門下、氣囊上的滯留物進行持續或間斷吸引的一項臨床操作技術，并且在目前的臨床應用中變得十分廣泛，但是如果負壓吸引不當或者是方法不正確將會導致患者聲門下分泌物吸出不全或患者出現心率、血氧飽和度變化，嗆咳及聲門下間隙粘膜損傷等不適。為此，我科為了找到合適的負壓范圍，采用持續聲門下吸引加間斷沖洗方法，采用不同強度的負壓來對聲門下的間隙進行吸引，不斷的進行試驗和判斷，調整著負壓的范圍，希望能夠更精確的得到答案。

1 一般資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1—12月收入我院ICU行氣管切開使用可沖洗式氣管套管患者80例，男49例，女31例，平均年齡（58.49±6.38）歲。納入標準：基礎疾病為腦外傷、多發傷、腦血管意外、外科大手術后、心臟疾病等；患者行氣管切開使用可沖洗的氣管套管前3天內作為研究時間；醫囑要求持續聲門下吸引加每3小時1次的聲門下沖洗。排除標準：入科前已明確的細菌感染性肺部疾病伴發呼吸衰竭者；建立人工氣道＜48 h者；患者未進行吸引前氣道粘膜存在損傷者。將80例置入人工氣道患者按照聲門下沖洗的時間順序隨機分為A組40例和B組40例，A組（40例）：男23例，女17例；平均年齡（57.52±6.49）歲；B組（40例）：男24例，女16例；平均年齡（57.59±6.55）歲；兩組患者的臨床基礎資料顯示差異無統計學意義，可以比較。

1.2 方法

兩組患者均選用高容低壓型可沖洗式氣管切開套管（史密斯醫療捷克共和國有限公司，國械注進20162664874，吸痰式氣管切開插管及配件）。所有參與操作的護士經過統一培訓及考核無菌技術及聲門下持續吸引加間斷沖洗技術，采用本科自研的密閉式串聯三通沖洗吸引裝置，具體操作如下：

先準備數個三通開關，沖洗液接輸液器，痰液收集器等配件依次找好，連接時先將兩個三通開關進行串聯，然后把沖洗液輸液器進行排氣，結束后連接到雙聯三通開關的左端，另外一端連接在痰液收集器上。三通開關的右端連接痰液收集器，自右側的三通的中間接口位置連接氣管切開套管的套囊側管，借此來形成一個吸引裝置，連接之后，不需要進行分離，這樣可以減少感染機會。之后每過三個小時就要進行一次沖洗，關閉吸引端的三通，打開沖洗端的三通。沖洗液會流經氣管套管的套囊側管和數個三通緩慢、勻速的注入聲門下。三通開關每次完全打開，沖洗液大約使用2～3 mL，然后立刻關閉沖洗端，這里會停留1～2分鐘。之后打開吸引端，對沖洗液和分泌物進行沖洗，此時用恒定的負壓進行持續有效的吸引，將吸引的分泌物引流于痰液收集器中，每日記錄滯留物的吸引量；A組采用10～15 kpa負壓，B組采用負壓強度為16～20 kpa，沖洗、吸引方法兩組相同。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者行聲門下吸引時嗆咳的頻次；（2）吸引過程中心率及血氧飽和度情況；（3）根據吸引出的滯留物性狀判斷聲門下間隙粘膜損傷情況，如吸引時見新鮮血絲；（4）每日聲門下吸引總量；（5）肺部感染發生例數。

1.4 肺部感染診斷標準

對于肺部感染的診斷，根據院內肺部感染診斷標準[3]可以判斷出胸部X線顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶，并沒有其他的原因可以為這種現象進行解釋。此標準是根據中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南進行參照整理的。同時該現象還有以下兩個表現：第一，會出現發熱的癥狀，體溫≥38.0℃或體溫≤36.0℃；中性粒細胞≥10.0×109/L，或≤5.0×109/L；第二，膿性氣道分泌物或分泌物比起以前有所增加。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者引起嗆咳的例次、聲門下間隙粘膜損傷例次、院內肺部感染人數的比較

兩組不同強度負壓行聲門下吸引引起嗆咳的次數、聲門下間隙粘膜損傷的例次比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組院內肺部感染發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者引起嗆咳的例次、聲門下間隙粘膜損傷例次、院內肺部感染人數的比較

2.2 兩組不同強度負壓行聲門下吸引對患者日吸引量、心率、血氧飽和度的影響比較

兩組不同強度負壓行聲門下吸引的日吸引量、心率、血氧飽和度影響的比較。吸引前及吸引時，兩組的心率、血氧飽和度比較差異無統計學意義，兩組日吸引量比較差異有統計學意義（P＜0.01）。詳見表2。

3 討論

3.1 負壓強度15～20 kpa行聲門下吸引加間斷沖洗能更有效地控制人工氣道置入患者院內肺部感染的發生

置入人工氣道的患者口咽部或胃內容物返流容易於積在聲門下間隙，很難清除，胃內的致病菌可逆行定植于口咽部，口咽部的分泌物與胃內致病菌往往聚集于氣管導管氣囊上方引起感染[4-5]。經測量氣管切開患者聲門下間隙的容積為3～15 mL[6]，聲門下滯留物容易透過套囊進入肺內，主要是因為在氣管套囊表面與氣管壁之間所形成的皺褶，這會讓聲門下滯留物可經套囊發生滲漏現象，導致氣囊無法正常發揮作用，形成一道持續的機械屏障去阻礙滯留物。控制置入人工氣道患者發生院內肺部感染的有效措施之一，可以通過徹底吸盡聲門下滯留物來防止感染的發生。可沖洗式氣管導管的優點是可以簡單快速的沖洗和干凈的清除聲門下間隙的滯留物，有效預防置入人工氣道患者院內肺部感染的發生[7-9]。雖然兩種強度負壓行聲門下吸引對患者的嗆咳反應，聲門下間隙粘膜損傷無差別，但是肺部感染發生率有差別。說明15～20 kpa強度負壓行聲門下吸引時可保證患者嗆咳刺激少，聲門下間隙粘膜損傷小，吸入性肺部感染發生率低（A組肺部感染率22.5%，B組感染率2.5%）的優點。

表2 兩組不同強度負壓行聲門下吸引對患者日吸引量、心率、血氧飽和度的影響比較

表2 兩組不同強度負壓行聲門下吸引對患者日吸引量、心率、血氧飽和度的影響比較

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3.2 負壓強度15～20 kpa的日吸引總量多，能有效清除聲門下滯留物，預防人工氣道置入患者聲門下滯留物進入肺內引起感染

通過本次研究，我們大家可以發現，強度不同的負壓對于下行聲門滯留物的持續吸引加間斷吸引的效果是有所不同的，由此可見二者之間存在著一定的關系。表2可見，B組吸引負壓采用15～20 kpa，日吸引總量大于A組（負壓10～15 kpa），差異有統計學意義（P＜0.05），說明此組壓力吸引效果好。表1、表2可見負壓為10～15 kpa及15～20 kpa持續聲門下吸引加間斷沖洗時，兩組嗆咳頻次、心率及血氧飽和度，聲門下間隙粘膜損傷差異均無統計學意義（P＞0.05），說明負壓在15～20 kpa時，患者在進行持續吸引加間斷沖洗時不良刺激小，日吸引總量加大。通過這一結果我們能夠得出，出現這種情況的原因包括以下幾點：（1）如果要將患者在人工氣道期間所殘留下來的口咽分泌物、血塊、食物殘渣等吸引出來需要一定的壓力，這些殘渣等會在氣囊上方聲門下間隙處滯留，但負壓強度過大易造成聲門下氣道粘膜損傷，嗆咳反應，患者不良刺激大；過小則吸引不徹底，易于殘留在聲門下間隙。（2）理論上壓力越大吸引量會越多，實際也驗證了這一結論。聲門下間隙容積為3～15 mL，負壓為15～20 kpa可持續均勻地吸引而達到預期效果；而10～15 Kpa，因負壓小，間隙周圍黏膜雖可耐受，但是日吸引總量無法達到要求，聲門下滯留物無法徹底清除，殘留物易進入肺內引起感染。

3.3 兩種不同強度負壓10～15 kpa及15～20 kpa為置入人工氣道患者行聲門下吸引時引起的刺激反應均較少

臨床上為人工氣道置入患者行聲門下吸引時，壓力過大易造成患者嗆咳，嗆咳時患者氣道壓力大將肺內富氧氣體擠入聲門下氣道，在吸引同時被吸出，造成患者血氧飽和度下降，而血氧飽和度下降嚴重易造成患者心肌缺氧，或者因為聲門下間隙粘膜受刺激后導致迷走神經興奮表現為心率加快[10-12]。表1、表2可見不同強度負壓吸引時患者心率、血氧飽和度、嗆咳刺激與聲門下間隙粘膜損傷比較，差異無統計學意義（P＜0.05），不良刺激均較小。

綜上所述，置入人工氣道患者行聲門下吸引時應保證吸引效果的同時，選擇造成患者不良刺激小的負壓強度（15～20 kpa），能夠更有效地控制聲門下滯留物進入肺內引起感染，但聲門下吸引負壓最佳強度仍無定論，還有待不斷研究。