志愿者觀察法在輸液室手衛生管理中的應用

李秋萍 楊雪茹

手衛生作為預防和控制感染的方法之一，通過實施科學的手衛生方法，能夠有效減少患者被感染的幾率[1]。但目前醫務人員手衛生依從率不理想，孫惠惠等[2]調查顯示醫務人員手衛生依從率僅為49.1%。2016年上、下半年，據我院由院感科開展的手衛生依從性調查結果顯示，護士手衛生依從性分別為71.1%和64.1%，其中門急診護士的依從性明顯低于住院病區護士，分別為56.3%和54.2%。輸液室作為我院所有門、急診患者接受靜脈輸液的場所，平均每天接待輸液患者200～300人次，病種多樣復雜，患者與患者之間，患者與醫護人員之間，存在不同的感染源，若護士在為患者進行靜脈穿刺時未能做到有效的手衛生，則存在較大的交叉感染的風險。手衛生干預是預防和控制感染的重要手段[3]，已經成為這幾年研究的熱點。2018年我科采用了志愿者觀察法對輸液室護士手衛生依從性進行干預，取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月—4月對我院輸液室的在崗護士進行調查，排除產假、病假，共27名在崗護士。

1.2 方法

采用我院院感科自制的手衛生相關知識調查問卷對輸液室護士進行手衛生認知情況調查；使用藍蜻蜓手衛生觀察軟件，通過志愿者觀察法的方式對輸液室護士手衛生依從性進行1個周期的基線期（干預前）及6個周期的干預期調查，對基線調查采取隱蔽式不告知觀察，對其余6周期采取告知有志愿者觀察，但不告知具體人員的觀察方法，實施針對性干預措施，比較前后護士手衛生認知情況和依從率。

1.2.1 研究工具 我院院感科自制手衛生相關知識問卷，共100分，包括手衛生重要性，手衛生指征，手衛生方法、用品的正確使用等；根據WHO發布的《手衛生技術手冊》，將其中的“手衛生5時刻”作為志愿者觀察標準，采用WHO推薦的手衛生依從性觀察表，運用APP軟件（藍蜻蜓感控助手），由志愿者在現場運用手機進行觀察填寫，收集資料自動匯總數據。

1.2.2 志愿者培訓 招募在我院實習的2017～2018屆護理實習生9名作為本次調查的志愿者。根據WHO直接觀察法規定的步驟和要求對志愿者進行調查前培訓[4]。采用集中授課形式，對志愿者進行包括手衛生5個時刻，手衛生觀察軟件的使用、觀察要求、觀察頻率及周期等內容的培訓。

1.2.3 觀察方法 以每2周為一周期，每周期3名志愿者完成包括：早班（08：00-12：00）、中班（12：00-15：00）、下午班（15：00-17：30）、上夜班（17：30-0：00）、下夜班（0：00-08：00）5個班次，每班次10個隨機洗手時刻的觀察任務，觀察內容包括：日期、時間、操作者、手衛生時刻、手衛生執行情況及類別等，共觀察1個基線期（干預前）+6個干預期。

1.2.4 干預措施 從干預期開始對觀察結果采取干預措施，包括：手衛生相關知識培訓；告知護士有志愿者不定期檢查；不定期公布志愿者觀察的情況，包括志愿者拍到的不規范情況；快速手毒消液的合理使用指導；樹立手衛生榜樣；張貼溫馨提醒標識。

1.3 觀察指標

（1）護士手衛生認知程度：以問卷調查得分為評價標準，總分100分制，取27名護士問卷平均分；（2）護士手衛生依從性 以護士手衛生執行率作為依從性評價標準，手衛生依從性（率）＝手衛生執行次數/手衛生指征總數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，護士手衛生認知情況得分的干預前后比較采用t 檢驗，手衛生依從率的前后比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸液室護士手衛生相關知識認知情況

2018年1月在進行手衛生措施干預前，輸液室護士手衛生相關知識認知得分為（80.22±0.24）分，通過針對性的進行手衛生相關知識專項培訓后，對護士手衛生相關知識再次進行調查，得分提高到（95.20±5.78）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 輸液室護士手衛生依從性

運用志愿者對護士手衛生依從性的基線情況進行隱蔽性觀察，干預前手衛生執行率僅為44.57%，在進行一系列的干預措施后，手衛生依從率提高到了80.29%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 輸液室護士手衛生依從率干預前后比較

2.3 輸液室護士不同時刻手衛生依從性

干預前，在觀察的五個洗手時刻中，接觸患者血液體液后的手衛生依從性最高，達到了94.52%，干預后依從率差異無統計學意義（P ＞0.05）；而其余四個時刻的手衛生依從率則在干預前處于較低水平，干預后均有不同程度的提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 護理人員手衛生相關認知及意識仍不足

雖然手衛生被認為是醫院感染控制簡單且有效的方法，但是醫務人員對手衛生的相關認知仍十分不足。2015年徐丹慧等[5]通過對全國200所醫院的手衛生相關情況進行回顧性調查，結果顯示醫務人員手衛生方法知曉率為86.5%，手衛生指征知曉率為82.5%。這與本次調查中，護士在手衛生專項培訓前的相關知識得分僅為（80.22±0.24）分幾乎一致。說明護士對手衛生的相關知識和認知存在不足，而洗手指征執行率的差別也說明了護士對手衛生的認知不但不足同時存在著偏差。在手衛生五個時刻中，接觸患者血液體液后的手衛生執行率是最高的，其余的均在比較低的水平，這是護士對手衛生認知的偏差。就如王燕[6]調查顯示，醫務人員有較強的自我保護意識，但缺乏對患者交叉感染的控制意識。當在操作過程中接觸了患者的體液或血液之后，護士出于對自我的保護，往往能夠及時洗手，但是忽略了在其他時刻是對患者的保護或者在其他時刻也可能引起交叉感染的發生，自我保護意識高于保護患者，雙向防護意識仍有待加強[7]。所以，手衛生知識作為手衛生行為的基礎[8]，改善手衛生現狀，需要先彌補和糾正護士在手衛生認知上的缺失和偏差。開展手衛生專項培訓，張貼溫馨提醒標識，佩戴“今天你洗手了嗎？”胸章，從認知和意識上提醒護士手衛生的重要性。通過提高并糾正護理人員對手衛生相關認知的缺乏和偏差，護士的手衛生知識掌握程度得到明顯提高，護士在手衛生偏低的4個時刻也有了相應的提高（見 表1）。

表2 不同手衛生時刻手衛生依從率干預前后比較

3.2 志愿者觀察法能有效提高護士手衛生依從性

“直接觀察法”作為世界衛生組織（WHO）認可的手衛生監測的金標準[9]，最經常作為管理者或者院感人員下臨床檢查手衛生依從性的方法，但是這種“直接觀察法”，檢查者的身份暴露，護士知道檢查者的身份及出現的時間，有可能在該觀察者出現的該段時間出現手衛生依從性虛高的現象，檢查者往往得不到真實的數據。客觀真實的評價醫務人員手衛生依從性，可以為確定手衛生薄弱環節、制定手衛生干預措施及醫院感染控制策略提供科學的參考依據[10]。而志愿者觀察法，首先采取的是隱蔽式觀察，能夠得到臨床手衛生依從性的真實數據，反映真實存在問題，管理者在干預時就能針對問題提出措施，改善或解決問題。志愿者觀察到護士群體中有個別護士手衛生執行得比較到位，胡劍蘭[11]也認為群體影響是醫務人員手衛生依從性的影響因素之一，所以管理者就可以采用激勵機制，樹立正面榜樣，營造濃厚的手衛生氛圍；同時通過觀察也發現在輸液室由于工作節奏快，護士需要不斷的在打針及換瓶中更換患者進行操作，無法及時回治療室洗手。針對科室的特殊性，指導護士在沒有體液血液污染的情況下可就近使用治療車上快速手消毒液代替洗手，護理人員選擇速干手消毒劑作用明顯，有助于警示護理人員操作結束后方便使用，增強使用依從性[12]；其次，在干預期告知護士每天每班不定期有志愿者觀察手衛生執行情況，但不告知志愿者的具體情況，做到讓護士知情但不知人，同時不定時公布志愿者觀察到的反饋信息，讓護士有種無形的時刻監督感，促使護士時刻謹記在該執行手衛生的時刻認真執行，同時由于志愿者不斷更換，可保證其隱蔽性的觀察身份在比較長的一斷時間不會被識別，形成一種較長久的工作習慣。一旦手衛生習慣形成，護士則會在較長一段時間內保持著較好的手衛生依從性。

4 結論

手衛生作為一項方便、有效的感控措施，如何提高醫務人員的手衛生依從性一直是管理者不斷探討、嘗試改進的重點，只有做到醫護人員在手衛生認知、意識、行動上三者統一才能得到滿意的提高。志愿者的隱蔽性觀察及知情不之人的干預，不僅可以體現臨床手衛生執行現狀，而且可以形成比較長久的監督約束力，達到知信行三者的真正統一，有效提高手衛生依從性，實現手衛生的良好管理。