雙J 管留置術后患者不耐受的原因分析

穆鑫 王加良 張建育 郭一泓 李毅寧

雙J管又名輸尿管支架，其應用廣泛：包括尿石癥術后、緩解上尿路梗阻、促進輸尿管愈合、尿瘺防治以及預防術中輸尿管損傷等。盡管發展至今已有四十余年歷史，雙J管離理想狀態仍有差距，患者仍然受到諸多并發癥影響，例如雙J管相關不適、硬殼、感染、溶解[1]、移位、遺忘[2]、尿瘺[3]等。其中雙J管相關不適癥狀最為常見，發生率10～85%不等，是影響患者術后體驗的主要因素[4]。由于既往研究結果仍不能較好預測雙J管相關癥狀，因此其危險因素仍需要進一步在臨床中發現總結。本研究首次提出雙J管的圓環狀態及方向可能影響患者術后耐受，對本院近2年所接受尿石癥手術并留置雙J管的患者進行了回顧性研究，將其納入危險因素分析，探索患者術后雙J管不耐受的原因，以為改善患者術后癥狀提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：（1）回顧我院2017年6月—2019年6月所接受尿石癥手術的患者；（2）術后接受了雙J管置入。排除標準：（1）結石以外的其他置管適應癥，如腫瘤壓迫，輸尿管損傷，輸尿管瘺，腎膿腫等；（2）明顯殘石需要二次手術或ESWL者；（3）雙側置管者；（4）明顯手術并發癥者；（5）雙J管不在位。共234例患者納入分析。

1.2 手術方法及資料收集

手術方式包含輸尿管硬鏡碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、輸尿管軟鏡碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URL）及經皮腎鏡碎石（percutaneous nephroscopic lithotripsy，PCNL）三種方式，使用的能量平臺包括鈥激光、氣壓彈道及超聲碎石。術后常規經斑馬導絲留置5F雙J管于輸尿管內。術后雙J管留置2周～3個月。術后1～7天常規行腹部平片確認雙J管位置及有無殘石。回訪患者雙J管留置期間相關癥狀。雙J管圓環狀態完全指兩端末端圓環均形成完整圓環，否則為不完全狀態。雙J管朝向適合指近端圓環朝向患側且遠端圓環朝向健側，否則為不適合，包括近端圓環朝向健側、遠端圓環朝向患側、兩個圓環朝向一致、圓環朝向前方或后方。

1.3 觀察指標

觀察患者術后雙J管相關癥狀，包括腰痛、血尿及膀胱刺激癥狀。其中腰痛及膀胱刺激癥狀陽性者定義為需要藥物干預者，血尿陽性者定義為肉眼可見的血尿。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0統計學軟件處理，將年齡、性別、患病側別、手術方式、留置時間、雙J管長度、雙J管圓環狀態、雙J管朝向納入單因素及多因素分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

234例患者，術后出現明顯腰痛者84例（35.9%）、肉眼血尿者60例（25.6%）、膀胱刺激征者42例（17.9%）。有25例患者因無法耐受癥狀提前拔管，其中10例由于腰痛，7例由于血尿，6例由于腰痛合并血尿，2例因膀胱刺激征。對腰痛、血尿、膀胱刺激征三大癥狀分別做單因素分析及多因素分析，見表1～2。結果顯示，年齡、性別、患病側別、手術方式、留置時間對患者術后腰痛、血尿及膀胱刺激征均無顯著影響。單因素分析顯示，影響患者術后腰痛癥狀因素包括雙J管圓環狀態及雙J管朝向，影響患者術后血尿癥狀因素包括雙J管圓環狀態及雙J管朝向，影響患者術后膀胱刺激癥狀因素為雙J管長度。多因素分析結果與單因素分析結果一致。

表1 患者特征及雙J 管相關癥狀單因素分析

表2 雙J 管相關癥狀的多因素

3 討論

雙J管在泌尿外科領域應用廣泛，盡管近年來有學者提出結石手術無管化[5]，但真正能實行無管化的病例是經過嚴格篩選的[6]，國內術后常規留置雙J管仍然是主流方法。雙J管留置簡單，安全有效，然而大多數患者受困于雙J管的相關不適，影響術后體驗[7]。由于癥狀自限，患者往往選擇忍耐，容易被泌尿外科醫生忽視。據文獻報道，雙J管相關不適最常見三大癥狀為腰痛、血尿及膀胱刺激征，發生比率可高達80%以上[8]。

回顧既往關于雙J管并發癥的原因分析，有人認為腰痛主要源于排尿時候的膀胱反流，而日常活動可造成輸尿管支架2 cm的位移，導致腰痛及血尿的發生。然而膀胱反流及日常活動難以量化證實，且干預困難。雙J管長度可能是膀胱刺激征的獨立預測因素，有研究發現腹部正位片上雙J管超過恥骨中線者與術后膀胱刺激征顯著相關。然而雙J管長度似乎與腰痛無顯著相關。雙J管長期留置被認為是相關并發癥的高危因素，但僅僅與雙J管硬殼及感染相關[9-11]。以上研究結果與本研究基本一致。既往的相關研究所納入的因素主要包含患者年齡、體質量、雙J管長度、雙J管直徑、留置時間等，然而這些因素并沒有很好地解釋腰痛及血尿的來源。

本研究首次提出雙J管的圓環狀態及方向可能影響患者術后耐受，并發現兩個因素與腰痛及血尿均相關。其可能的機制在于，雙J管圓環如不能在兩端形成完整圓圈或雙J管圓環因方向不佳頂住腎盂及膀胱粘膜容易在日常活動中造成摩擦導致粘膜機械性損傷，從而形成炎性反應導致腰痛及血尿發生。α受體阻滯劑或M受體阻滯劑是目前緩解雙J管相關不適的主要手段[12]，但術后常規使用并沒有被廣泛接受。事實上，雙J管的圓環狀態及方向是可以在術中可控的，在留置的時候注意方向，并在內鏡下適當調整可能有助于緩解患者術后雙J管不耐受的情況。由于回顧性研究對癥狀的研究有較大回憶偏倚，且樣本量有限，因而后續的大樣本研究以及前瞻性研究必不可少。

綜上所述，雙J管圓環狀態和雙J管朝向是影響患者留置雙J管術后腰痛及血尿的主要因素，雙J管過長是影響患者術后膀胱刺激征的主要因素。通過適當的手法改良可以術中糾正雙J管的圓環狀態及朝向，可能有助于緩解患者術后雙J管相關癥狀。