標準化病人聯合案例教學法在精神科護理課程中的實踐研究

趙蓓蓓，張巧玲，張家美，張云萍，欒 蘭

（1.江蘇護理職業學院，江蘇 淮安 223005；2.淮安市第三人民醫院，江蘇 淮安 223001）

精神科護理課程是護理專業核心課程，既要傳授給學生精神疾病的相關知識和技能，更要消除學生對精神疾病病人的歧視態度，但現行的課程設置中課時相對較少，學生學習興趣不濃厚，重視度、參與度低，人際關系欠佳等問題的存在，使該課程的教學尚未發揮出它的應有作用。研究證實，公眾甚至醫護人員也對精神疾病病人持有負面的認知態度，認為他們有危險性、有暴力傾向和行為不可預料等[1]，而這些負面認知將直接影響病人的治療和預后[2]。

研究發現，校內仿真模擬訓練可以有效幫助學生將理論知識轉化為臨床護理實踐能力，有利于學生實現角色轉變，提高崗位適應力。標準化病人（Standardized Patient，SP）是指經過系統化、標準化訓練后能逼真模仿、表現病人各種癥狀和主訴，供學生進行問診、溝通交流和體格檢查等練習，在技能培訓、臨床教學和考評中扮演教師、病人等多重角色的人[3]。本研究在精神科護理教學中采用標準化病人聯合案例教學法來創設仿真模擬的教學情境，從而充分調動學生的學習積極性和主動性，以期提升學生的學習效果，改善其對精神疾病病人的歧視態度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法整群抽取某校2015級三年制高職護理專業2個班級共89名學生為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。實驗組共45名學生，其中男6名，女39名，年齡（20.35±1.04）歲，第 1～3 學期課程平均績點（2.97±0.44）分；對照組共 44名學生，其中男 6名，女 38名，年齡（20.23±1.12）歲，第 1～3學期課程平均績點（3.05±0.53）分。兩組學生在年齡、性別、第1～3學期成績等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用歧視精神疾病病人評估量表，由曾慶枝等[4]編制，有隔離（14個條目）、危險（8個條目）和能力（4個條目）3個維度，主要包含對精神疾病病人社會交往方面的歧視行為、態度，對病人危險趨向的評價和對病人能力方面的歧視3個方面。采用Likert 5級評分，從0～4分依次表示完全不同意、有些不同意、無所謂、有點同意和完全同意，其中條目1、17、21、23、24反向計分，得分越高對精神疾病病人的歧視程度越嚴重。該量表的Cronbach’s α系數為0.89，信效度良好。

1.2.2 調查時間與方法 兩組學生均在課程開始前和最后一節課結束時，由統一培訓后的調查員采用歧視精神疾病病人評估量表進行調查。共發放問卷178份，收回有效問卷178份，有效問卷回收率100%。

1.2.3 教學方法（1）對照組。采用傳統的講授法授課，課程共計36學時，其中理論授課15次（30學時），內容為精神疾病的基礎知識、技能，精神科常見疾病的臨床表現、診斷、治療及護理等，以講授為主，輔以觀看相關教學視頻；臨床見習3次（6學時）。

（2）實驗組。運用標準化病人（SP）聯合案例教學法展開教學。本著“學以致用，服務臨床”的原則選取教學內容，新的教學內容共36學時，包含21學時理論講授，9學時實踐教學和6學時臨床見習（見表1）。根據課程標準，結合臨床實際工作需要及護士執業資格考試大綱，將理論講授的教學內容分為六部分，并將精神疾病的基礎知識、技能、危急狀態的防范及人文關懷護理等內容整合于具體的疾病護理中，每部分3～4個學時。實踐教學強調將精神科護理課程中需重點掌握的護理技能在SP模擬的臨床場景中強化學習。內容為9個部分，共9學時。理論課講授前1周分發導學案，按學號順序分為5組，每組9人。授課過程為：教師PPT展示臨床案例；SP現場展示逼真、典型的精神癥狀；師生共同對SP進行體格檢查和風險評估，并提出護理問題和制訂護理措施；各小組長根據風險評估的程序依次進行二次評估，教師在旁觀察并指導；最后教師進行課堂總結，SP與各小組長反饋教學過程中的真實感受。通過SP表演結合完整臨床案例的學習，讓學生掌握具體精神障礙疾病的臨床表現，學會并強化如何與精神疾病病人溝通，怎樣對病人進行風險評估，全面發現護理問題并采取有效的護理措施。

表1 改革后的精神科護理課程內容安排

1.2.4 病例的選擇與編寫 從我校附屬醫院精神科病區選出19位典型病例，其中精神分裂癥3例，躁狂癥、抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐懼癥、軀體形式障礙、急性應激障礙和創傷后應激障礙各2例。最終由4名精神科臨床護理專家和2名精神科護理授課教師共同整合編制為6個理論教學案例和9個實踐教學案例。如理論課精神分裂癥案例：男性病人，33歲，已婚，1年半前無明顯誘因出現多疑、敏感，認為街坊鄰居在背后說他的壞話、議論他。自感馬路上的人也在說他，詆毀他。近兩個月來病情加重，認為樓上的鄰居收買了派出所的線人監視跟蹤他，想讓他死，并用類似起搏器的高科技東西控制了他的腦子，讓他頭昏、頭痛，生不如死。為此，病人多次情緒激動拿菜刀、剪刀等銳器找鄰居評理，被家人及時制止。近一周，病人拒食，詢問后告知有聲音告訴他：“飯里有毒，不能吃。”醫生與其溝通談話時，反應慢，聲音低，表情變化不明顯，并且很少抬頭與醫生眼神交流，否認自己有病。問題為：（1）病人存在哪些精神癥狀？（2）最大可能為何種精神疾病？（3）如何對病人的暴力行為進行評估？（4）如何觀察病情變化？（5）你在夜間巡視病房時發現病人煩躁不安、來回踱步、雙拳緊握、有傷人傾向時應該怎么辦？（6）針對該病人應采取哪些護理措施？每個問題均附答案，供教師和SP引導學生完成對知識點和護理技能的學習。

1.3 標準化病人的招募和培訓

SP志愿者主要面向我校附屬醫院的臨床精神科護士，招募條件為：從事精神科臨床護理工作5年以上，具有豐富的臨床經驗；表演能力中上，特別是要有較強的溝通應變能力和語言表達能力；有良好的奉獻意識和依從性。共12名護士報名，其中男7名，女5名；年齡均在35歲以下。志愿者根據培訓大綱反復研讀腳本、扮演配合實時錄像反饋展開培訓。培訓結束后，由精神科護理教師、精神科主任醫師進行考核，考核人員根據標準化病人的態度是否認真、應變能力及表演是否逼真等項目打分。最后選出10名標準化病人，其中男6名，女4名。

1.4 校內課程考核

課程結束后，兩組學生時間、考試內容和方式統一，進行理論知識閉卷考核，試題從學校精神科護理學題庫中隨機抽取，總分100分。其中考查內容識記占40%，理解占30%，應用占30%。考后試卷密封，由本課程教師集體閱卷。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組學生理論知識考核成績比較（見表2）

表2顯示，實驗組學生理論考核中的理解、應用及總成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組學生理論知識考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學生理論知識考核成績比較（±s，分）

P值t值項目識記理解應用總成績實驗組3 6.5 1±0.9 7 2 3.6 0±0.9 1 2 3.5 6±1.2 0 8 3.6 7±1.9 5對照組3 6.4 7±0.9 3 2 0.4 3±0.8 2 2 0.0 9±1.2 5 7 7.0 0±1.7 5 0.1 6 8 1 7.2 3 1 1 3.3 2 3 1 6.9 5 4 0.8 6 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 實驗組學生對標準化病人聯合案例教學法授課的評價

85.46%的實驗組學生對標準化病人聯合案例教學法授課模式持肯定態度，94.35%認為該模式可以大大提高學習主動性，93.46%認為該模式有助于加深對所學知識的理解和提高分析解決問題的能力，86.24%認為該模式能提高溝通表達和團隊合作能力。

2.3 課程學習前兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（見表 3）

如表3所示，課程學習前兩組學生隔離、危險、能力維度得分及量表總分方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 課程學習前兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

表3 課程學習前兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

維度隔離危險能力總分實驗組3 1.2 5±2.9 9 1 6.9 8±3.0 4 7.0 3±1.8 6 5 5.2 5±4.4 3對照組3 0.5 3±3.1 5 1 7.1 0±2.8 3 7.0 3±2.1 0 5 4.6 7±4.0 5 t值P值1.0 2 9-0.1 9 3-0.0 0 1 0.6 1 1 0.6 5 4 0.5 9 6 0.4 0 1 0.5 2 7

2.4 課程學習后兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（見表 4）

由表4可見，課程學習后，實驗組學生隔離、危險、能力維度得分和總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 課程學習后兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

表4 課程學習后兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

維度隔離危險能力總分實驗組1 8.7 8±1.3 3 1 1.0 5±1.9 1 3.9 3±1.3 3 3 3.7 5±2.2 8對照組2 6.5 6±3.1 3 1 5.7 7±2.5 4 5.8 5±1.9 1 4 8.5 1±3.6 4 t值P值-1 4.4 7 0-9.3 5 6-5.1 9 6-2 1.6 4 6 0.0 0 0 0.0 3 3 0.0 2 9 0.0 4 4

2.5 課程學習前后兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（見表5）

表5顯示，課程學習后，實驗組和對照組學生隔離、危險、能力維度得分和總分均低于課程學習前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 課程學習前后兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

表5 課程學習前后兩組學生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

維度實驗組前t P t P后對照組前后隔離危險能力總分3 1.2 5±2.9 9 1 6.9 8±3.0 4 7.0 3±1.8 6 5 5.2 5±4.4 3 1 8.7 8±1.3 3 1 1.0 5±1.9 1 3.9 3±1.3 3 3 3.7 5±2.2 8 2 0.5 2 0 1 0.8 5 5 9.8 2 2 2 7.9 0 6 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 3 0.5 3±3.1 5 1 7.1 0±2.8 3 7.0 3±2.1 0 5 4.6 7±4.0 5 2 6.5 6±3.1 3 1 5.7 7±2.5 4 5.8 5±1.9 1 4 8.5 1±3.6 4 7.3 0 3 6.7 0 1 4.3 9 2 1 2.7 1 6 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 3 7 0.0 0 0

3 討論

3.1 護理課程教學改革是提高教學質量的重要舉措

世界衛生組織（WHO）全球疾病負擔的研究表明，到2020年，精神神經疾病的負擔將占全球疾病總負擔的1/5，遠超心腦血管疾病、呼吸系統疾病及惡性腫瘤等[5]，精神科護理人才的培養刻不容緩。精神科護理是一門跨學科的交叉應用和實踐學科，既要讓學生掌握精神科護理工作知識、技能，還要盡量消除學生對精神疾病病人的歧視，并進一步提升學生的護士核心能力。傳統的以授課、傳授知識為基礎的醫學教育模式缺乏師生互動過程，學生易產生學習倦怠，教學效果欠佳，能力難以提高。改革后的教學形式重新整合了教學內容，運用標準化病人和案例展開教學。SP演示典型的精神癥狀（如言語內容、面部表情、肢體動作等），加深學生對知識的理解與記憶；在教師的引導下，學生對標準化病人進行體格檢查和風險評估，并提出護理問題和護理措施，提高了學生的崗位適應力；在與SP對話的過程中，學生真實體驗角色情感，改變了專業態度；課前發放學案，學生分組，完成評估、討論、反思等學習行動，最終提升學生評估、分析解決問題、溝通表達和團隊合作等核心能力。本研究結果顯示，超過85%的實驗組學生對標準化病人聯合案例教學法授課模式持肯定態度，并認為該模式可以大大提升自身的各種能力。

3.2 學生對精神疾病病人的態度

本研究結果表明，課程學習前實驗組和對照組學生的歧視精神疾病病人評估量表得分分別為（55.25±4.43）分，（54.67±4.05）分，與量表編制者的調查結果相似，提示護理專業學生在沒學習該課程前與普通人群一樣，確實對精神疾病病人存在一定的歧視。分析原因主要為：（1）雖然入選本研究的學生已經進入高年級的學習，但前期的專業課是健康評估、內科護理學和外科護理學，涉及的主要是軀體疾病。而精神疾病和軀體疾病不論從發病機制、疾病表現、診斷，還是治療和護理方面都存在顯著差異。（2）學生對精神疾病和病人的認識主要源于成長過程中周邊人群潛移默化的影響，加之當今媒體對精神疾病病人報道時的不良導向，加劇了大眾對精神疾病病人貶低、歧視的態度。國內外針對精神疾病病人的態度研究結果基本與本研究一致。Ewalds-Kvist等[6]的研究結果證實，與一般人群比較，護理專業學生并未顯示出對精神疾病病人的正性態度。人們不愿與病人接觸、不愿為其提供教育以及就業的機會，嚴重妨礙了病人的康復和社會回歸。病人為躲避歧視，可能會采取消極的行為應對自己的疾病，如不按時服藥、就診等，增加疾病的復發率[1]。

3.3 學習精神科護理課程對護理專業學生歧視態度的影響

研究顯示，對精神疾病知識掌握的多少與正確對待精神疾病病人兩者之間存在正向關聯[7]。本研究結果證實，通過精神科護理課程的學習，兩組學生對精神疾病病人的歧視態度在隔離、危險和能力維度方面均改善顯著（P＜0.05），與國內學者的研究基本一致。羅珊霞等[1]認為，學生在學習精神科護理課程前后，在隔離及能力維度方面對精神疾病病人的歧視態度改變并不大，但學生對精神疾病病人的危險趨向評價有所改善。而潘玲等[8]的研究認為，單純的精神科護理知識、技能的傳授在改變護理專業學生對精神病“污名”和歧視態度方面的效果并不理想。本研究中兩組學生各維度均改善顯著（P＜0.05），可能與以下方面有關：（1）本研究中所有的精神科護理教師均為臨床上從事精神科護理工作超過15年的護士長，工作經驗極其豐富，講解透徹生動。（2）學生見習的病人多為康復期病人，這些病人能和他人和平共處，能正常生活，基本沒接觸到急性期發病的病人，使得學生對精神疾病病人的歧視態度明顯改善。（3）實驗組學生采用了新的教學模式。此外，課程學習后，實驗組學生隔離、危險、能力維度得分和總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為，SP的應用可以激發學生的學習興趣，促使學生全面了解精神疾病病人。通過完整案例的學習，可以讓學生掌握精神癥狀，學會如何與病人溝通，怎樣進行風險評估，發現護理問題并采取相應的護理措施，幫助其加深對理論知識的理解與記憶，從而改善因認知缺乏導致的歧視態度。

4 結語

標準化病人聯合案例教學法用于精神科護理教學，有利于提高教學效果及學生的核心能力，也可以改善學生對精神疾病病人的歧視態度。但該教學模式應用于精神科護理課程目前尚處于探索階段，評價與反饋系統尚不成熟，今后需要進一步加強和完善教學評價體系。