水囊新法打輸尿管隧道在宮頸癌根治術中的應用分析

舒莉 陳瓊 戴蜜蜜 錢益宇 耿筱虹

[摘要] 目的 探討水囊新法打輸尿管隧道在宮頸癌根治術中的應用價值。 方法 回顧分析2018年 6 ～12月在我院確診的宮頸癌患者臨床資料，其中用水囊新法處理輸尿管16例（A組）、輸尿管導管處理輸尿管21例（B組）。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后尿管拔除時間、尿潴留發生率、輸尿管損傷率、術后發熱率、尿路感染發生率等。 結果 A組手術時間明顯短于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術中出血量、術后住院時間、術后尿管拔除時間、術后尿潴留發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組術后抗生素使用時間明顯短于B組，術后發熱、尿路感染、術后血尿發生率明顯低于B組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。兩組患者術中、術后均未發生輸尿管損傷。術后 3 個月隨訪過程中，B組患者中4例出現尿路感染，1例出現腎積水，A組患者無尿路感染或泌尿系統損傷的發生。 結論 在行廣泛子宮切除手術時，為避免術中輸尿管損傷，術中水囊新法打輸尿管隧道是可行的，可有效避免術中輸尿管的損傷，不增加患者經濟負擔，且不增加術后并發癥的發生，具有臨床推廣價值。

[關鍵詞] 雙腔水囊管;輸尿管導管;輸尿管隧道;宮頸癌

[中圖分類號] R713.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0079-04

Application analysis on new method of water bag hitting transurethral tunnel in radical resection of cervical cancer

SHU Li ? CHEN Qiong ? DAI Mimi ? QIAN Yiyu ? GENG Xiaohong

Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital and Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou ? 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of new method of water bag hitting transurethral tunnel in the radical resection of cervical cancer. Methods The clinical data of patients with cervical cancer who were diagnosed in our hospital from June to December 2018 were retrospectively analyzed. Among them， 16 cases of ureter （group A） were treated with the new method of water bag， 21 cases of ureter （group B） were treated with ureteral catheter. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative urinary catheter removal time， urinary retention rate， ureteral injury rate， postoperative fever rate， and incidence of urinary tract infection were compared between the two groups. Results The operation time in group A was significantly shorter than that in group B， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; there was no statistically significant difference in the amount of intraoperative blood loss， postoperative length of hospital stay， postoperative urinary catheter removal time， and incidence rate of postoperative urinary retention between the two groups （P>0.05）. The antibiotic use time in group A was significantly shorter than that in group B. The incidence rate of postoperative fever， urinary tract infection and postoperative hematuria was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05 for both）. No ureteral injury was seen in both groups during and after surgery. During the 3-month follow-up period， four patients in group B developed urinary tract infection and one patient developed hydronephrosis. Patients in group A had no urinary tract infection or urinary system damage. Conclusion In the course of extensive hysterectomy， in order to avoid intraoperative ureteral injury， it is feasible to use the new method of water bag hitting transurethral tunnel in the operation. It can effectively avoid the injury of the ureter during operation， does not increase the economic burden of the patient， and does not increase the incidence of postoperative complications， which has a clinical promotion value.

[Key words] Double-sac water bag tube; Ureteral catheter; Transurethral tunnel; Cervical cancer

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，是全球婦女第四大常見的癌癥，也是第二大增長最快的癌癥，嚴重威脅著女性的健康和生命[1]。根治性（或廣泛性）子宮切除術是治療子宮頸癌的主要手術方式。由于該手術需要切除的組織較多，范圍較廣，所以手術并發癥較多，且尤以輸尿管損傷多見。有研究發現術前預防性放置輸尿管導管可減少術中輸尿管損傷，但也發現放置輸尿管導管的患者存在不同程度的泌尿系統感染。四川省彭州市人民醫院率先采用水囊新法打輸尿管隧道以減少輸尿管損傷，本研究以探討該方法在廣泛子宮切除術中減少輸尿管損傷的可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6～12月在我院術前確診為宮頸癌患者37例，依據術中打輸尿管隧道方式分為A組16例（水囊新法打輸尿管隧道）、B組21例（行膀胱鏡下雙側輸尿管導管置入）。A組年齡 32～71（51.12±11.11）歲;臨床分期：ⅠB期 15 例，ⅡA 期 1例;宮頸鱗癌 12 例，腺鱗癌 2 例，腺癌1例，癌肉瘤1例;所有患者行經腹廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，其中 14例同時行兩側附件切除術，2 例同時行雙側輸卵管切除+雙側卵巢移位術。B組年齡 32～65（48.33±9.82）歲;臨床分期：ⅠB期 16 例，ⅡA 期 5例;宮頸鱗癌 17 例，腺癌4 例;所有患者行經腹廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+膀胱鏡下雙側輸尿管導管置入術，其中 15例同時行兩側附件切除術，6 例同時行雙側輸卵管切除+雙側卵巢移位術。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P均>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 水囊新法打輸尿管隧道方法 ?通過普通雙腔宮腔球囊管，尾端連接2 mL注射器，通過反復推動生理鹽水利用水囊來反復擴張組織之間的間隙達到分離作用。三個主要步驟：①分離“橋下流水”處子宮血管和輸尿管間隙;②打開陰道側間隙;③打開輸尿管后外側葉，至陰道前壁上完全推脫開輸尿管和膀胱。

1.2.2 放置輸尿管導管方法 ?患者取膀胱截石位，2%利多卡因表面麻醉，F21號膀胱鏡置入膀胱，分別找到雙側輸尿管口，插入 F4 號輸尿管導管。置管成功后留置導尿管，固定輸尿管導管及留置導尿管。

1.2.3 廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術方法 ?首先行盆腔淋巴結清掃術，暴露腹膜后間隙的髂血管，依次清掃髂總、髂外、腹股溝、髂內及閉孔等淋巴結及脂肪組織。再轉為廣泛子宮切除術，骨盆入口處高位凝切骨盆漏斗韌帶，起始部凝切子宮動脈，打開膀胱返折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至陰道上1/3 處;打開直腸返折腹膜，分離直腸陰道間隙及直腸側窩，距宮頸 3 cm 處凝切骶韌帶。超聲刀分次凝切膀胱宮頸韌帶前后葉。打開膀胱側窩，距宮頸 3 cm 凝切主韌帶及陰道旁組織，距宮頸 3 cm 處環切陰道，自陰道取出子宮及各組淋巴結，縫合陰道斷端。

1.3 術后處理

術后第一天常規復查血常規及尿常規，常規留置導尿 14 d，以碘伏消毒會陰部每日 2 次，撤導尿管前 4 d 尿管定時開放。術后給予兩聯抗菌素預防感染治療 3～5 d，術后 3 d 作中段尿培養。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后抗生素使用時間、術后尿管拔除時間、尿潴留發生率、輸尿管損傷率、術后血尿、術后發熱率、尿路感染發生率、術后住院時間等。術中出血量評估方式采用ABL=BV×[Hct（i）-Hct（f）]/Hct（m）+TX;其中血容量BV（mL）=0.0003561×身高 （cm）3+[33.08×體質量（kg）+183]。Hct（i）為術前紅細胞壓積，Hct（f）為術后紅細胞壓積，TX為術中輸血量，Hct（m）為[Hct（i）+Hct（f）]/2[2]。尿管拔除后排尿困難或測殘余尿量>100 mL為尿潴留;中段尿培養細菌計數>105個/mL 為尿路感染[3]。

1.5 統計學處理

應用 SPSS19.0 統計學軟件進行分析。計量資料用（x±s）或M（25%，75%）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數檢驗;計數資料用率（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較

兩組患者術前均行導尿術，術中均未發現輸尿管損傷。A組患者手術時間明顯短于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）。A組術中出血量明顯較B組稍多，但差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后指標比較

A組患者術后抗生素使用天數短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后住院時間、術后尿管拔除時間兩組基本相等，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后尿潴留發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）;術后發熱、尿路感染、術后血尿發生率相比，A組明顯低于B組，差異有統計學意義（P均<0.05），見表3。

2.4 兩組出院后隨訪情況比較

出院后隨訪3個月，B組患者中4例出現尿路感染，遠期尿路感染發生率19.04%，1例出現腎積水，發生率4.7%，A組患者無尿路感染或泌尿系統損傷的發生。

3 討論

宮頸癌是全球婦科惡性腫瘤的主要死亡原因之一[4]。盡管宮頸癌的篩查及HPV疫苗對宮頸癌的早期診斷及預防取得了一定效果，但中國每年新發病例及死亡人數在全球居高不下，且發病率漸呈年輕化趨勢[5]。近日國家癌癥中心在《柳葉刀》發文指出，我國仍然是宮頸癌負擔最重的國家之一[6]。目前宮頸癌的治療方法是以手術為主的綜合治療，早期以手術治療為主，術后輔以放、化療。

輸尿管是位于腹膜后的管狀結構，起自腎盂，在腹膜后走行，達闊韌帶基底部行向前方，在子宮頸部外側約2 cm 處，在子宮動脈下方與之交叉，經陰道側穹隆頂端繞向前內方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進入膀胱底，臨床上將輸尿管分為腹段、盆段及膀胱段。女性輸尿管壁的厚度約1 mm，較薄弱[7]。1939年Meige 綜合了Wertheim與Taussig的手術方法，開始施行常規的盆腔淋巴結切除術和廣泛性子宮切除術作為宮頸癌的常規術式[8]。由于解剖關系宮頸癌的病灶易與輸尿管毗鄰甚至粘連或者壓迫移位，且廣泛子宮切除術宮旁切除范圍廣，需打開輸尿管隧道，較易發生輸尿管損傷等嚴重的并發癥。然而，輸尿管損傷在術中難以發現，易延誤診斷和治療，導致輸尿管梗阻和腎功能不可逆損傷[9]，一旦發生輸尿管損傷，如果不能及時發現，盡早處理會嚴重影響患者的生活質量，并且對醫生及醫院造成嚴重不良影響，存在引發醫療糾紛的隱患，因此，如何在手術中預防輸尿管損傷具有重要的臨床意義[10]。

有研究顯示，宮頸癌手術中輸尿管損傷率為0.7%～1.7%[11]，腹腔鏡下廣泛子宮切除術輸尿管損傷的發生率甚至高達 0.2%～6.0%[12]。有學者報道術前預防性放置輸尿管導管可以預防手術中的輸尿管損傷，并且可提高盆腔復雜手術中輸尿管的辨別率，減少誤傷，增加了手術的安全性[13-16]。但是有研究結果發現，預防性輸尿管導管的使用并不影響輸尿管的損傷率，預防輸尿管損傷需依靠精細的手術技術。同樣的，有學者發現常規使用輸尿管導管可能會增加泌尿道感染率，還可能引起尿液反流、血尿及發熱等并發癥[16]，甚至可能會增加隧道段輸尿管損傷的機會[3]。

水囊新法打輸尿管隧道是用雙腔宮腔球囊管，通過反復推動生理鹽水利用水囊來反復擴張組織之間的間隙達到分離作用。四川省彭州市人民醫院率先采用該法打輸尿管隧道以減少輸尿管損傷。首先分離“橋下流水”處子宮血管和輸尿管間隙，打開陰道側間隙，打開輸尿管后外側葉，至陰道前壁上完全推脫開輸尿管和膀胱。本研究中兩組手術時間比較無統計學差異，但水囊新法打輸尿管隧道組手術時間明顯短于輸尿管導管組，兩組間術中出血量比較無明顯統計學意義。術者在行雙腔宮腔球囊管分離輸尿管隧道時發現手術技巧易掌握，且具有可反復操作性，手術時間可明顯縮短，且價格便宜。因此，水囊新法打輸尿管隧道并不增加手術用時及術中出血量，為臨床應用的可行性提供了依據。

兩組患者術后住院時間及術后尿管拔除時間相比，無明顯差異，但抗生素使用時間，水囊新法組短于輸尿管導管組。術后兩組并發癥相比，尿潴留發生率無統計學意義，但就發生率而言，輸尿管導管組明顯高于水囊新法組。水囊新法組術后發熱0例，尿路感染2例（12.5%），術后血尿0例，輸尿管導管組術后發熱10例（47.6%），尿路感染14例（66.7%），術后血尿15例（71.4%），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。黃仰任等[17]研究發現輸尿管放置后主要的并發癥有泌尿系統感染、導管移位、腰痛、血尿、膀胱刺激癥，結石形成。有報道稱術后2 個月拔輸尿管導管時，膀胱鏡下可見大量附壁結石，拔管過程中出現導管斷裂，拔管困難[18]。因此有研究指出輸尿管導管常規使用可能會導致不必要的并發癥，如泌尿道感染，有學者認為輸尿管導管長時間在人體內有利于有機質的黏附，而有機質、水腫的輸尿管黏膜是細菌的良好培養基，因此長期滯留雙J管會增加尿路感染的發生率[19]，除此以外，還可能引起尿液反流、血尿及發熱、甚至出現導管異位[20]等并發癥。本研究中，放置導管組的術后發熱、尿路感染、術后血尿發生率遠遠高于水囊新法組，術后尿潴留發生率雖然無統計學差異，但輸尿管導管組明顯高于水囊新法組。因此，相比輸尿管導管組，水囊新法組術后并發癥發生率極低，可有助于改善患者的預后，減少患者的心理及經濟負擔，提高患者對康復的自信，增加患者的滿意度，促進醫患關系和諧發展。

術后隨訪過程中發現輸尿管導管組有4例患者發生尿路感染，拔除輸尿管導管予抗生素治療后癥狀好轉。1例患者出現腎積水，予拔除輸尿管導尿，監測腎功能正常，暫予隨訪觀察。水囊新法組患者隨訪無殊。

綜上所述，婦科醫師熟練掌握泌尿系統解剖知識，是避免發生輸尿管損傷的基礎。在行廣泛子宮切除手術時，為避免術中輸尿管損傷，術中水囊新法打輸尿管隧道是可行的，可有效避免術中輸尿管的損傷，不增加患者經濟負擔，且不增加術后并發癥的發生，具有臨床推廣價值。

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