二維斑點追蹤技術評價房間隔缺損封堵術后右心室功能的改善效果

董靜，張俊霞，周陵，冉紅，吳文芳，方玲玲，張平洋

房間隔缺損(ASD)是先天性心臟畸形，主要是由于原始房間隔在胚胎發育過程中出現異常，導致患者的左右心房間存在間隙[1]。ASD患者心房間存在分流情況，會引起血流動力學異常，若不及時治療易導致右心室功能衰竭，所以ASD患者的右心室功能變化對于預后的判斷存在重要意義[2]。ASD封堵術是目前臨床上治療ASD較為成熟的一種方法，能夠矯正心臟解剖畸形、調節血流動力學紊亂，有研究顯示其對患者右心室的應變及應變率、運動速度也有影響[3]。二維斑點追蹤技術(2D-STI)屬于超聲心動圖新技術，具有評價心臟應變、應變率及運動速度的作用，以此來實現對心臟舒張、收縮功能的評價，較傳統多普勒超聲心動圖具有更加明顯的優勢[4]。現采用2D-STI對ASD封堵術前及術后的右心室功能改善情況進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2018年12月于南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院心內科行房間隔缺損封堵術患者44例作為觀察組，且經胸超聲心動圖檢查圖像清晰者, 均為竇性心律。男24例，女20例，年齡15～42(30.41±5.34)歲；房間隔缺損直徑10～35(18.26±5.88)mm；合并癥：輕度肺動脈高壓13例，中度肺動脈高壓10例，未合并肺動脈高壓21例。隨機匹配性別、年齡相符的健康正常人36例作為健康對照組，經心電圖與超聲心動圖檢測結果為無心臟疾病且身體各項指標均正常的體檢者，其中男19例，女17例，年齡15～42(31.34±5.19)歲。2組成員的性別及年齡均匹配，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：繼發性孔ASD患者；ASD缺孔直徑<34mm。(2)排除標準：有先天性心臟病家族遺傳史者，先天性心臟病與異位心律患者，合并有肺動脈狹窄者，原發孔型ASD患者，嚴重肺動脈高壓者，其他未矯正的心血管畸形者，合并心內膜炎及出血性疾病者，高血壓、糖尿病患者，患有其他器質性疾病的患者。

1.3 手術方法 所有患者在全麻狀態下穿刺右側股靜脈經導管進行ASD封堵術，根據患者ASD形狀、與主動脈距離選取合適的封堵器，詳細操作過程見文獻[5]。

1.4 檢查指標與方法 ASD患者均于封堵術前、術后3 d，由工作資歷8～10年的醫師采用飛利浦EPIQ7C彩色超聲診斷儀(S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz，外置QLAB心肌定量分析軟件)采集圖像。常規在心尖四腔心切面二維圖像上采用Simpson法測量右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)；采集以右心為主的心尖四腔切面3 個連續心動周期動態圖像并將其傳送至QLAB工作站，觀察所得右心室內膜的收縮期二維圖像，軟件自動顯示出右心室游離壁及室間隔的基底部、中段、心尖部的應變、速度及應變率隨心動周期變化，自動跟蹤處理后獲得右心室各節段收縮峰值縱向應變(PSLS)及其應變率、運動速度等數據，健康者于體檢時測量以上數據。

2 結 果

2.1 左右心室功能變化比較 與健康對照組比較，觀察組術前RVEDV、RVESV水平明顯升高(P<0.01)，而LVEDV、LVESV水平明顯降低(P<0.05或P<0.01)；觀察組術后3 d的RVEDV、RVESV水平明顯低于術前，而LVEDV、LVESV水平高于術前，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 右心室游離壁各段二維參數比較 與健康對照組比較，觀察組患者術前右心室游離壁基底段、中間段及心尖段的應變、速度及應變率均增加(P<0.01)，術后3 d各指標均降低，與健康對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，觀察組患者術后3 d各指標均降低(P<0.01)，見表2，圖1～3。

2.3 右心室間隔各段二維參數比較 與健康對照組比較，觀察組患者術前、術后3 d右心室間隔中間段的應變、速度及應變率差異均無統計學意義(P>0.05)，而術前右心室間隔基底段、心尖段的應變、速度、應變率均明顯增加(P<0.01)；與術前比較，觀察組患者術后3 d右心室間隔基底段、心尖段的應變、速度、應變率降低(P<0.01)，見表3，圖1～3。

表1 ASD患者封堵術前、后與健康對照組左右心室功能比較

表2 ASD患者封堵術前后與健康對照組右心室游離壁各段二維參數比較

表3 ASD患者封堵術前后與健康對照組右心室間隔各段二維參數比較

3 討 論

ASD為先天性心臟病，其病因為心房水平的左向右分流，導致右心容量負荷加大，同時也導致右室功能改變，因此右心室功能是先天性心臟病患者預后的一種重要因素[6]。近年來的研究顯示，右心室的構型分析在評價右室功能方面具有重要意義[7]，但是由于右心室的結構比較復雜且存在不對稱性，導致右心室的流入與流出不在一個水平且方位也存在不同，使右心室功能的準確判斷難度較大。2D-STI能夠實時追蹤心肌回聲斑點的空間運動，若相鄰的2個斑點閾距離發生改變就表示局部心肌形態發生了變化，也就是二維應變與應變率。2D-STI主要是通過逐幀追蹤所觀察區域中呈現出低于入射超聲波長的結構在心動周期中散射斑點信息，并對該位置的心肌運動進行標測，以此來反映心肌組織收縮及舒張變化，并得出相應組織的應變、應變率及運動速度[8]。此外，2D-STI對角度的依賴性弱，能夠客觀、準確地評價心肌功能，可以彌補多普勒應變、應變率成像技術條件不足的缺點[9]。

本結果顯示，ASD患者術后3 d的RVEDV、RVESV水平明顯低于術前，而LVEDV、LVESV水平顯著較術前增加，陳華等[10]研究顯示經導管介入封堵可以降低ASD患者術后RVEDV、RVESV，蔣海波等[11]研究發現ASD患者封堵術后LVEDV、LVESV較術前增加。本文結果與上述結果相似，可能是因為ASD患者心房水平存在左向右分流，導致ASD患者右心室長期處于高動力及高負荷狀態，左心室的輸出量降低，而當進行ASD封堵術后阻斷了心房水平的左向右分流，使ASD患者在短時間內右心室負荷減低，增加了左心室充盈，所以右心室舒張及收縮末期容積在ASD術后會降低。

右心室游離壁主要是由縱行的心肌纖維組成，超過心肌成分的70%，心肌纖維以心底朝向心尖的螺旋形方向排列，為心肌產生縱向運動。當心肌收縮時，因受縱向心肌的牽拉，心底部朝著心尖方面移動，協助室間隔將右心室的血液送入肺循環[12]。因此，右心室縱軸方面的收縮功能變化在很大程度上也反映了右心的整體功能。應變也叫做形變，為心肌形變能力，能夠反映患者局部心肌伸長、收縮形變力學特點。應變率主要指心肌發生形變的速度，可以反映收縮肌束膨脹或壓縮特征，可以通過心肌縮短率來反映患者的心肌收縮功能。本研究發現ASD患者術前右心室游離壁各段、右心室間隔的基底段與心尖段的收縮峰值應變、速度及應變率顯著高于健康對照組，而經ASD封堵術后的收縮峰值應變、運動速度、應變率降低。ASD患者在行房間隔缺損封堵術治療前，因為心房水平左向右分流，右心室負荷逐漸增大，會使心室的心肌纖維在一定程度上拉長，使心室的收縮張力增強，最終導致收縮峰應變及應變率增大。房間隔缺損封堵術可以糾正紊亂的血流動力學，糾正右心形態、減少右心室的負荷，降低心室收縮張力，所以術后應變及應變率降低。有研究顯示，ASD患者的心肌運動速度與右心室的容量負荷有關，并且運動速度表現出心室容量依賴性[13]，右心室的容量負荷降低，所以右心室的運動速度也會降低。本結果還發現房間隔缺損封堵術對右心室間隔中間段的收縮峰值應變、運動速度、應變率影響不明顯，對右心室間隔的基底段與心尖段影響較大。劉娟等[14]研究結果也顯示，房間隔缺損封堵術對患者室間隔中間段的應變、應變率影響不大。研究結果顯示，可能是因為室間隔是左右心室共同的組織，室間隔也參與ASD過程，室間隔自身的張力不大并且還受左心室運動的影響，并不能完全代表右心室的功能[15]，所以其變化不明顯，且王智芬等[16]也認為左心室的負荷改變對心室間隔的影響大于右心室。

綜上所述，ASD封堵術降低了右心室負荷，進而使右心室游離壁及室間隔基底段、心尖段收縮峰的運動速度、應變及應變率降低，從而改善ASD患者右心室功能，同時2D-STI也可以很好地評價ASD患者行封堵術后右心功能改善情況，能夠為臨床ASD患者術后觀察提供參考依據。