視頻眼震檢查在良性陣發性位置性眩暈診斷中的應用價值

林韻琪　吳麗華　張丹穎

[摘要]目的 探討視頻眼震檢查在良性陣發性位置性眩暈（BPPV）診斷中的應用價值。方法 選取2017年5月～2018年10月福建省立醫院收治的105例BPPV患者作為研究對象，分別實施Dix-hallpike試驗以及滾轉試驗（Roll Test），同時分別通過裸眼途徑以及視頻眼震電圖儀（VNG）途徑對患者的眼震特征展開細致地觀察，完成定位診斷工作，并將結果進行比較。結果 105例患者中，74例診斷為后半規管BPPV（PSC-BPPV），占70.48%（74/105），VNG的檢出率為97.30%（72/74），高于裸眼的83.78%（62/74），差異有統計學意義（P<0.05）;2例診斷為上半規管BPPV（ASC-BPPV），占1.90%，VNG的檢出率為100.00%（2/2），與裸眼的50.00%（1/2）比較，差異無統計學意義（P>0.05）;24例診斷為水平半規管BPPV（HSC-BPPV），占22.86%，VNG的檢出率為95.83%（23/24），高于裸眼的62.50%（15/24），差異有統計學意義（P<0.05）;5例多半規管型BPPV中，VNG的檢出率為100.00%（5/5），高于裸眼的20.00%（1/5），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 眼震視圖可客觀記錄BPPV患者的眼震狀況，有助于受累半規管的準確判別，可為BPPV診斷提供一類精確度更高、客觀性更強的方法。

[關鍵詞]良性陣發性位置性眩暈;視頻眼震電圖儀;半規管;眼球震顫

[中圖分類號] R764? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（b）-0007-04

[Abstract] Objective To explore the application value of video nystagmus examination in the diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo. Methods A total of 105 patients treated in Fujian Provincial Hospital from May 2017 to October 2018 were selected as the subjects. Dix-hallpike test and Roll Test were performed respectively. Patients′ nystagmus characteristics were observed carefully by naked eyes and video nystagmus （VNG） for location and diagnosis. The observed results were compared. Results Of the 105 patients， 74 cases were diagnosed as posterior semicircular canal BPPV （PSC-BPPV）， accounting for 70.48% （74/105）. The detection rate of VNG was 97.30% （72/74）， higher than that of the naked eyes accounting for 83.78% （62/74）， with statistical significance （P<0.05）. Two patients were diagnosed as anterior semicircular canal BPPV （ASC-BPPV） accounting for 1.90%. The VNG detection rate was 100.00% （2/2）， and 50.00% （1/2） via the naked eyes， without statistical significance （P>0.05）. There were 24 patients diagnosed as horizontal semicircular BPPV （HSC-BPPV） accounting for 22.86%， and the detection rate of VNG was 95.83% （23/24）， higher than that using the naked eyes accounting for 62.50% （15/24）， with statistical significance （P<0.05）. Among 5 multi-semicircular BPPV， the detection rate of VNG was 100.00% （5/5）， higher than 20.00% （1/5） of the naked eyes （P<0.05）. Conclusion The nystagmus video can objectively record the nystagmus status of patients with BPPV and contribute to the accurate discrimination of the affected semicircular canal. It is a more accurate and objective approach for BPPV diagnosis.

[Key words] Benign paroxysmal positional vertigo; Video nystagmus electromyograph; Semicircular canal; Nystagmus

良性陣發性位置性眩暈（BPPV），即“耳石癥”。此疾病是誘發自相對于重力方向的頭位改變、以短暫性眩暈反復出現以及特征性眼球震顫為癥狀的一類外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發[1]。本病發病率高，曾有報道顯示，在年發病率上，BPPV可達0.64%[2]，在總臨床眩暈類患者中的占比為25%，在總周圍性眩暈患者中占比達60%，此病發病多集中在50～70歲[3]，兒童少見[4]。臨床上特發性居多，同時此病還會因頭部外傷、手術、前庭神經炎、前庭性偏頭痛、梅尼埃癥、突發性聾等而繼發，治療主要方法為手法復位[5-6]。

雙側半規管均存在發生BPPV的可能性，且兩側或同側的2個或超過2個的半規管存在同時患BPPV的可能性。在特定的變位試驗中，各類型BPPV會存在不同的眼震特征，因此，現今臨床領域依然通過由變位試驗誘發的特征性眼震完成BPPV的定側與定位判斷，是該病治療的前提和基礎部分[7]。以往在定位診斷與復位BPPV方面均以醫生裸眼觀察到的眼震為基礎，有時不易辨別旋轉性眼震的方向，同時往往無法觀測一些微小眼震，對定位診斷與復位治療BPPV均產生不利影響。視頻眼震電圖儀（VNG）可直接進行視頻記錄與計算機分析，能夠對眼震特點進行更精確地記錄并能夠檢測記錄到不明顯的眼震。通過采集與播錄整個眼震活動，VNG可對眼震水平向與垂直向運動足跡進行描述，同時進行相關特征參數（包括持續時間、慢相角速度等）的標注，從而為醫生診斷BPPV提供幫助。本研究針對相同BPPV患者分別選擇裸眼方式以及VNG方式來觀察其眼球震顫狀況，比較兩種方式觀察到的結果與定位診斷差異，以尋求一種記錄變位試驗誘發出的眼震的更佳方式，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月～2018年10月在福建省立醫院耳鼻咽喉科診治的105例BPPV患者作為研究對象，患者均符合2017年公布的BPPV診斷標準[8]，其中男37例，女68例;年齡12～78歲，平均（52.38±13.19）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1病史調查及專科檢查? 仔細詢問病史并進行記錄，涉及眩暈發作時的情況、家族史、患病史（特別是外傷史、耳科疾病史與耳毒性藥物使用史），實施常規耳科檢查。對疑似中樞病變患者開展相關檢查，排除中樞性眩暈病例。

1.2.2變位試驗? ①Dix-hallpike試驗。患者坐于檢查床，檢查人員在其后方站立，兩手扶住患者頭部朝一側轉動45°，同時幫助患者調整成仰臥位，患者頭朝后懸于床外側，使頭部和水平面間夾角為30°，頭位朝患側轉動的角度為45°，觀察至少30 s，向患者詢問是否存在眩暈感，同時觀察眼震進行記錄，參照上述方法對對側實施檢查[9]。②旋轉試驗（Roll Test）。患者于檢查床上呈仰臥位，墊頭使頭位與水平面形成30°夾角，頭朝一側轉動90°，接著頭重新回置正中位，然后朝對側進行90°旋轉。各種頭位保持時間為15 s，分別了解存在眩暈感與否，同時觀測眼震，進行記錄[10]。

1.2.3眼震觀察? 首先通過裸眼方式對誘發眼震的特征進行觀察并記錄，間隔>0.5 h（平均60 min）后，借助視頻眼震電圖儀（丹麥爾聽美公司，型號：Chartr 200TM）對眼震狀況進行復查記錄。

1.3觀察指標及評價標準

①典型眼震：對眼震快慢相可進行有效分辨，實現對眼震方向與成份的判斷;②不典型眼震：可誘發眼震，但由于時間不長或強度不高無法對快慢相進行分辨，無法對眼震方向與成份做出判斷;③無眼震：僅可以誘發典型眩暈發作癥狀。

后半規管BPPV（PSC-BPPV）或上半規管BPPV（ASC-BPPV）：以Dix-hallpike試驗進行診斷（表1），誘發性眼震方向為受試耳、垂直上跳性眼震且伴旋轉成分，即為該側PSC-BPPV;若誘發眼震方向為受試耳對側、垂直下跳性眼震且伴旋轉成分，即為對側ASC-BPPV。

水平半規管BPPV（HSC-BPPV）：Roll Test試驗誘發出水平向地性、背地性眼震。

多半規管型BPPV：以上2項試驗同時誘發出相應的眼震[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2（Fisher′s）檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 Dix-hallpike試驗結果的比較

診斷PSC-BPPV 74例（70.48%，74/105），VNG典型眼震檢出72例，檢出率為97.30%，裸眼典型眼震檢出62例，檢出率為83.78%。VNG典型眼震的檢出率高于裸眼，差異有統計學意義（P<0.05）。診斷ASC-BPPV 2例（1.90%，2/105），VNG典型眼震檢出2例，檢出率為100.00%（2/2），裸眼典型眼震檢出1例，檢出率為50.00%（1/2）。兩種方法比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在Dix-hallpike試驗中有3例經裸眼觀察判斷為右側ASC-BPPV的不典型眼震，其中的2例由VNG輔助檢測證實患左側PSC-BPPV（表2，圖1，封四）。

2.2 Roll Test結果的比較

共有24例診斷為HSC-BPPV，在所有研究對象中的占比為22.86%（24/105），VNG典型眼震檢出23例，檢出率為95.83%（23/24），裸眼典型眼震檢出15例，檢出率為62.50%（15/24）。VNG典型眼震的檢出率高于裸眼，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3 Dix-hallpike試驗和Roll Test均為陽性結果的比較

5例裸眼以及VNG輔助下變位試驗（含Dix-hallpike與Roll Test）結果均顯示為陽性，診斷為多半規管型BPPV。其中，1例由裸眼觀察診斷為同側PSC-BPPV與HSC-BPPV，另外4例HSC-BPPV則無法定測。VNG輔助下確診同側PSC-BPPV和HSC-BPPV有4例，1例為右側ASC-BPPV合并左側HSC-BPPV。VNG典型眼震檢出5例，檢出率100.00%（5/5），裸眼檢出1例，檢出率為20.00%（1/5）。VNG典型眼震的檢出率高于裸眼，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

1921年，Adler與Barany率先給出位置性眩暈的概念，提出此病為耳石器官功能失衡;1952年，Margaret Dix和Charles Hallpike隨之對該病進行了癥狀學定義和誘發性體位試驗，BPPV典型眼震，持續時間相對較短，具備明顯的特征性，醫師根據裸眼觀察可對大部分進行準確的定位診斷[11]。本研究中PSC-BPPV典型眼震有72例患者，裸眼檢出62例。非典型眼震，具備不明顯的特征性眼震表現，無法明確垂直與水平眼震方向，對于HSC-BPPV而言，無法辨別雙側強烈狀況[12];此類型眼震還存在同時累及多管（包括上半規管、后半規管等）的復雜狀況，因為眼震復雜性，大多并發旋轉眼震，這時即需相關醫生具備資深經驗通過目測明確眼震旋轉方向，然而部分時間不易辨別眼震的旋轉成分，還有研究者提出，方向會影響眼震狀況的觀察結果[13]。所以，在診斷非典型眼震上，存在較強主觀性問題，部分不具備資深經驗的醫生常會觀察不出方向，由此導致誤診。且通過裸眼評估進行診斷無法保存患者當時誘發眼震的資料，在病史資料的收集上造成了極大的困難。因此，找到更為便捷、客觀且準確的耳石定位途徑現已成為BPPV研究的一項最為迫切的工作。

VNG出現時間尚短，作為一種創新性數字化眼震電圖描記手段被于臨床檢測眼球震顫以及眼球運動異常等。借助VNG能夠經由視頻記錄以及電腦分析技術，對眼動與眼震特點進行精準記錄，在記錄上能夠達到水平方向±30°，垂直方向±20°，最小幅度0.5°的眼震。另外，VNG通過遠紅外技術記錄眼球震顫整個動態的過程，消除了電極易受干擾的缺點，在諸多方面均能夠實現精準描記，包括眼震潛伏期、持續時間、強度、方向以及幅度等，并且同時具備儲存資料、放大圖像以及回放資料的功能[11]，為實時與事后分析判斷提供便利，可使診斷精準度提升。此次研究中，VNG在PSC-BPPV、HSC-BPPV、多半規管型BPPV診斷中典型眼震的檢出率均高于裸眼（P<0.05），檢出率大大提高。由此提示：①VNG具有高度敏感性，能檢測出部分裸眼下不能分辨的微弱眼震，一般是<5°/s的眼震，可使誘發眼震的檢出率得到極大提高;②能夠精準定位BPPV受累半規管，通過視頻眼震電圖儀，能夠獲知眼震的諸多參數，包括潛伏期、慢相角速度、方向與頻率等，參照視圖所示眼震數據，即能夠使受累半規管的準確判別率得到極大提升;③通過精準定量眼震潛伏期，有助于半規管與嵴頂結石的鑒別;④通過眼震強度定量，除了能夠對其疲勞性進行監測，也可對頸性眩暈等疾病進行鑒別;⑤還可以在Roll Test中辨別兩側眼震的強烈程度從而正確判斷受累側別。

但臨床中的確存在部分與典型BPPV臨床癥狀相符，首次（或若干次）都沒有誘發出眼震的患者。本研究中有3例患者VNG下未檢測到眼震，判斷可能受到下述幾項因素影響：①耳石數量較少，體積不大，密度不高，移動行為無法對毛細胞產生明顯刺激，故只導致眩暈，不引起眼球震顫;②耳石分布過于分散，移動時不會明顯帶動內淋巴;③BPPV的疲勞性[14]，反復體位誘發可出現疲勞現象，位置試驗檢查可能出現陰性的情況;④耳石黏附在管壁上，單次位置試驗導致耳石運動的概率較低，若干次頭位變動可以促使附著在管壁上的耳石脫離，由此導致眼震發生;⑤BPPV具有自限性，若位置試驗顯示為陰性，可能恰處在治愈階段，耳石已復位或被吸收;⑥于誘發前接受了前庭抑制藥物治療[15]。

綜上所述，VNG不但能夠對BPPV患者各類體位相應的眼震特征進行客觀記錄，基于圖像顯示的眼震表現，能精準定位與定側，當進行耳石復位治療時還對耳石運動方向判斷有所幫助，使復位手法更為準確，療效更佳。相較常規裸眼觀察法，在直接判斷、定量、定性眼震方面，VNG均具備明顯優勢，提供了一種深入探究BPPV的關鍵途徑。

[參考文獻]

[1]黃勇，潘洪飛，瞿鋒.管石復位治療良性陣發性位置性眩暈療效分析[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（36）：4659-4660.

[2]吳沛霞，王璟，李文妍，等.2017版AAO-HNSF《BPPV臨床實踐指南》解讀：治療與患者教育[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（18）：1367-1371.

[3]王振英，陳國鋒，李灶容，等.良性陣發性位置性眩暈患者的生活質量評估及療效評價[J].中國當代醫藥，2017，24（2）：95-97.

[4]Casani AP，Dallan I，Navari E，et al.Vertigo in childhood：proposal for a diagnostic algorithm based upon clinical experience[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2015，35（3）：180-185.

[5]鄒世楨，李進讓，田師宇，等.907例典型良性陣發性位置性眩暈患者手法復位的療效研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（15）：1153-1157.

[6]汪靜波，陳君，朱翌，等.Epley管石復位法和Semont管石解脫法及其聯合治療后半規管良性陣發性位置性眩暈的療效比較研究[J].中國全科醫學，2016，19（17）：2015-2018.

[7]Pereira AB， Santos JN，Volpe FM.Effect of Epley's maneuver on the quality of life of paroxismal positional benign vertigo patients[J].Braz J Otorhinolaryngol，2010，76（6）：704-708.

[8]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：173-177.

[9]Viirre E，Purcell I，Baloh RW.The Dix-Hallpike test and the canalith repositioning maneuver[J].Laryngoscope，2005， 115（1）：184-187.

[10]Kim CH，Kim YG，Shin JE，et al.Lateralization of horizontal semicircular canal canalolithiasis and cupulopathy using bow and lean test and head-roll test[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（10）：3003-3009.

[11]區永康，陳玲，許耀東，等.視頻眼震圖在良性陣發性位置性眩暈眼震研究中的應用[J].中山大學學報（醫學科學版），2008，（S2）：99-101.

[12]李婷，劉吉祥，畢巍，等.水平半規管良性陣發性位置性眩暈的患側定位方法與臨床價值探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（8）：612-615.

[13]李佳威，劉曉陽，馬效麟.搖頭試驗在水平半規管壺腹嵴帽結石癥手法復位恢復周期的臨床觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2018，24（6）：527-530.

[14]馬鑫，司峰志，劉燕，等.良性陣發性位置性眩暈變位試驗假陰性原因分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016， 30（1）：19-21.

[15]易洋，黃穎，李昊，等. SRM-Ⅳ前庭功能診療系統對無眼震性良性陣發性位置性眩暈的療效分析[J].武警醫學，2018，29（8）：762-765.

（收稿日期：2019-03-22? 本文編輯：閆? 佩）